醫療聯合體健康教育模式對糖尿病社區管理效果的影響

徐宜

(上海市黃浦區五里橋街道社區衛生服務中心 上海 200023)

糖尿病是社區常見慢性病，患者對藥物和非藥物治療上還存在許多誤區和空白，需要醫護人員給予正確的指導和健康行為的教育。“瑞金醫院-盧灣區域醫療機構聯合體”作為上海市首個醫聯體，在縱向整合醫療資源，優化患者就醫模式方面取得了歷史性的突破。五里橋街道社區衛生服務中心在2010年7月與瑞金醫院開展了醫聯體內的聯合健康教育，通過1年的實踐取得了一定成效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

五里橋街道共有19個居委會，采用簡單抽樣方法選取11個居委會的糖尿病患者為研究對象，每個居委會采用數字表法抽取20名患者為觀察對象。去除外出、住院等因素，實際觀察對象為215人。以居委會為單位，隨機分為聯合健康教育組（簡稱聯合組）108人，對照組107人。

入組條件：①符合WHO 1999年關于2型糖尿病的診斷標準,空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后血糖≥11.1mmol/L；②年齡60~80歲；③有一定理解閱讀能力，能全程接受健康教育的患者；④享受國家基本醫療保險。

排除標準：①并存心肌梗死、腦血管意外、嚴重肝、腎功能不全的患者；②糖尿病急慢性并發癥；③行為溝通和學習能力障礙等。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查

自己設計糖尿病患者健康教育問卷，內容包括健康行為（不吸煙、不飲酒、每天運動、多吃健康食品、少吃不健康食物、心情愉快和關心雙腳等7項）、疾病認知水平（降糖藥物的使用、定期檢查的項目、血糖監測方法、糖尿病急慢性并發癥、糖尿病自我管理知識5項）、治療花費時間（包括測血糖、運動鍛煉、糖尿病門診等候時間3項）、患者滿意度（包括對治療效果、治療及時性、經費開支3項）等。于干預前后分別進行問卷調查，由經過培訓的全科團隊醫生現場或入戶調查，核對無誤后當面收回。

1.2.2 體格檢查

在干預前、后分別測患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、血壓等。

1.2.3 干預措施

聯合組：醫療聯合體健康教育模式。在對患者實施干預前，先對聯合組患者所在小區的社區團隊進行糖尿病知識培訓，全體成員參加瑞金醫院糖尿病廚房門診、健康講座和糖尿病門診見習，由瑞金醫院專家進行面對面帶教。并對培訓的效果進行4次考核，培訓合格方可參與課題研究。而對照組的社區團隊未進行培訓。

聯合組的患者，每月組織1次專題健康講座。由我中心的全科醫生主講，講座涵蓋了糖尿病飲食、運動、藥物三大方面，包括糖尿病廚房門診、個性化飲食方案、糖尿病運動治療、糖尿病藥物、糖尿病急性并發癥的預防、糖尿病心理疏導、藥物不良反應、日常生活注意事項等，同時視頻連線瑞金醫院內分泌科專家，患者可以現場提問，專家給予點評。每場30人左右，每2個月完成一個主題講座。同時，每月由社區團隊對患者進行隨訪，隨訪內容包括健康行為、血糖、血壓、并發癥情況，并對該患者是否需要視頻會診做出判斷。

同時中心與瑞金醫院建立了專業性對話機制。通過每月1次的視頻會議，聯合組的社區團隊與瑞金醫院專家共同進行1次病例討論，討論內容主要是血糖、血壓控制不良，或出現并發癥的病例，瑞金醫院的專家給予技術上的指導。并在下月的討論中進行治療效果的反饋，對仍有問題的患者進行轉診。中心與瑞金醫院為這些患者直接預約，安排就診時間和醫生，在醫聯體內開通綠色轉診通道。

對照組：采取傳統的社區衛生服務中心門診隨訪，參加街道辦事處組織的健康教育，衛生站每月1次測量血壓、血糖。

1.3 統計學處理

數據經核對錄入計算機，使用SPSS 10.0統計軟件進行分析。計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組基線時情況

將聯合組和對照組在干預前的年齡、病程、空腹血糖、餐后血糖進行比較，兩組間無統計學差異（P＞0.05）（表1）。兩組基線時的空腹血糖達標率、餐后血糖達標率、糖化血紅蛋白達標率、收縮壓、舒張壓、血三酰甘油、血總膽固醇比較，無統計學差異。在問卷調查中，兩組患者的健康行為、疾病認知水平、治療花費時間、醫患關系、患者滿意度比較，無統計學差異。

表1 兩組年齡、病程、空腹血糖、餐后血糖比較

2.2 干預后兩組間的比較

干預后，聯合組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、血壓出現下降（表2），空腹血糖達標率、餐后血糖達標率、糖化血紅蛋白達標率、血壓達標率、健康知識知曉率、降糖藥物知曉率、治療等候時間的滿意率、對療效滿意率均有所上升。而血脂、體質指數、胰島素使用率干預前后比較無統計學差異。

干預后兩組間比較，聯合組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、空腹血糖達標率、餐后血糖達標率、糖化血紅蛋白達標率、收縮壓、收縮壓達標率、健康知識知曉率、降糖藥物知曉率、治療等候時間的滿意率、對療效的滿意率均好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），而兩組的血脂、舒張壓、舒張壓達標率、體質指數比較無統計學差異（表3）。

表2 干預前后聯合組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓的比較

表3 干預后兩組患者的知曉率、滿意率比較（%）

3 討論

糖尿病是社區常見慢性病，又是一個需要患者高度配合進行治療的疾病，特別是健康行為方式的建立，可使糖尿病患者的血糖得到明顯改善，延緩胰島功能減退，進而減少糖尿病治療、檢查和住院的醫療費用。

在社區臨床工作中，發現許多糖尿病患者對疾病的認識存在誤區，他們對飲食控制、運動治療等方面存在非常多的疑問。這些患者需要正確的指導和健康行為的教育。但是目前，在社區內缺乏系統的糖尿病健康教育形式，而參加三級醫院舉辦的健康講座，又受客觀條件的限制。

目前社區內針對糖尿病的健康教育形式，主要有以下幾種：①糖尿病健康處方；②由社區醫師主講的健康講座；③由社區醫師為主講的健康培訓；④糖尿病宣傳版面；⑤每年一次的糖尿病日咨詢活動。這些活動由于參加人數少，效果差，患者的認同度低。

五里橋街道社區衛生服務中心自2010年7月起，依托“瑞金－盧灣區域醫療聯合體”，整合了三級醫院與一級醫院各自的優勢，嘗試對社區的糖尿病患者，開展“聯合健康教育”。通過對社區團隊的集中培訓，提高了社區醫生的糖尿病健康教育技能。在對患者的健康教育中，利用視頻連線的方式，由社區醫師在社區服務中心內主講，瑞金專家網絡視頻連線，通過視頻連線，患者在現場能直接與瑞金醫院專家對話，對熱點問題還可討論解答。同時，通過視頻會議，建立了每月1次的專業性對話機制，對血糖控制不良的病例進行討論和反饋，為血糖控制不良患者開通了綠色轉診通道，深受廣大患者的認同。

通過1年時間，我們發現那些參與聯合健康教育的患者血糖控制情況有了明顯改善。對疾病的認知水平有明顯提高，健康行為增加，治療花費的時間減少，醫患關系改善。而聯合健康教育組和對照組，在干預前后的藥物方案比較無顯著差異。“聯合健康教育模式”成本低，可操作性強，效果好；患者的認同度高，易被接受；患者滿意度明顯提高，改善了醫患關系，值得推廣。

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