老年重癥急性胰腺炎39例臨床分析

楊增璽，李玉民，楊順俊，李維蓉，楊玉香，楊玉琴，高愛紅，王筱云，王 宣，王 巖

（1.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 730050；3.蘭州市紅古區醫院，甘肅 蘭州 730084；4.蘭州市中醫院，甘肅 蘭州 730050；5.會寧縣柴家門鄉衛生院，甘肅 會寧 730700）

老年重癥急性胰腺炎39例臨床分析

楊增璽1，李玉民1，楊順俊2，李維蓉2，楊玉香2，楊玉琴3，高愛紅4，王筱云5，王 宣2，王 巖2

（1.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 730050；3.蘭州市紅古區醫院，甘肅 蘭州 730084；4.蘭州市中醫院，甘肅 蘭州 730050；5.會寧縣柴家門鄉衛生院，甘肅 會寧 730700）

目的 分析39例老年重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床治療經驗，提高老年重癥急性胰腺炎的診療水平。方法 分析我院收治的39例60歲以上SAP患者的臨床資料。結果 39例患者中發病原因為膽道疾病的有18例，高脂血癥7例，酒精性5例，脂餐6例，原因不明3例。重型Ⅰ級21例，Ⅱ級18例。全組死亡率17.95%。結論 對老年重癥急性胰腺炎應采取綜合治療措施，以有效地促進康復、減少并發癥和降低病死率。

老年；重癥急性胰腺炎；臨床分析

急性胰腺炎（AP）是常見的急腹癥之一，近年來，我國急性胰腺炎患者人數明顯上升，重癥急性胰腺炎（SAP）的人數也有所增加，其中，以中老年患者的人數增多明顯。老年重癥急性胰腺炎因多合并內科基礎疾病和并發癥使病情發展較快，如患者早期出現休克癥狀，則病死率達20%～40%[1～2]。現就2006年1月至2011年8月我院收治的39例60歲以上的SAP患者的臨床資料總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共39例，其中，男25例，女14例，年齡57～79歲，平均年齡63歲。發病原因：膽源性18例，脂餐6例，酒精性5例，高脂血癥7例，原因不明3例。同時合并高血壓病2例，冠心病1例，糖尿病1例。非手術治療14例，從發病至入院平均為27.7h；手術治療25例，從發病至入院平均28.5h，入院至手術平均時間為19.2h。按國內SAP臨床診斷標準[2]：重型Ⅰ級21例，Ⅱ級18例。

1.2 臨床表現

上腹劇痛36例，腰背脹痛22例，腹脹33例，嘔吐32例，黃疸9例。體溫≥38℃者25例，呼吸≥30次/分者16例，脈搏≥110次/分者22例，左右腰背抬舉痛21例，白細胞≥15×109/L者28例，血清淀粉酶300～1750u（正常40～160u），尿淀粉酶389～7850u（正常120～1200u），腹水淀粉酶870～7810u。

1.3 特殊檢查

39例患者均在入院后48h內行腹部B超、診斷性腹穿檢查，15例行腹部CT及胸部X線檢查，具體見表1。

表1 39例老年SAP患者特殊檢查結果[n（%）]

1.4 并發癥

（1）肺部損傷、呼吸困難、低氧血癥18例，占46.15%，左胸膜炎、雙側胸腔積液、盤狀肺不張12例，占30.80%。（2）肝臟損害28例。肝功檢查表現為谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALP）增高，AST：160～1110IU/L，ALP：180～865IU/L，總膽紅素增高28例，總膽紅素：31.0～411.0μ mol/L，其中以直接膽紅素增高為主。（3）腎臟損害31例。鏡下血尿17例，血尿素氮升高（11.6～76.4mmol/L）10例，血肌酐升高（158～712μ mol/L）29例。（4）腸道衰竭16例，占41.03%。主要表現為嘔吐、腹痛、腹脹、排氣排便停止、腸鳴音消失、腹水。（5）心臟損害9例，占23.08%。其中，竇性心動過速并ST段下移6例，房性早搏3例，室性早搏2例，心衰7例，心肌酶升高13例，合并心梗2例。（6）各類休克7例，占17.95%。其中，低血容量性休克4例，感染性休克2例，心源性休克1例。（7）敗血癥8例。其中，金黃色葡萄球菌性敗血癥4例，大腸桿菌、副大腸桿菌性敗血癥2例，糞球菌性敗血癥1例，霉菌性敗血癥1例。（8）上消化道出血10例，占25.64%。（9）胰性腦病2例，占5.13%。

1.5 治療方法

（1）手術治療。每例患者均行胰床切開減壓、胃造瘺、低位對通引流術，能有效解除胰腺壓力，并使胰周炎性液體和壞死組織得到充分引流。同時，網膜囊低位對通引流、循環灌洗能及時清除積聚于胰周的炎性壞死物，可預防和減少感染及并發癥。手術治療患者中除1例因網膜囊帶狀開放引流需清創外，均無再次手術病例，胰腺局部并發癥亦較低。同時，行膽囊切除12例，膽囊造瘺15例，膽總管造瘺13例，腹膜后清創引流17例，空腸造瘺2例。（2）非手術治療。主要措施為：①注意生命體征，腹膜炎體征，尿量、血鈣、血糖的變化，積極糾正失水性酸中毒；②綜合使用胰酶抑制劑（5-Fu，654-2，善得定，施他林，烏斯他定等）；③早期使用抗生素，H2受體阻滯劑，靜脈高營養以及監測血糖和重要臟器機能；④相關科室協作治療。包括吸氧，禁食、水，持續胃腸減壓，糾正低血容量，糾正酸堿失衡。當出現腹痛持續不緩解，腹膜炎體征明顯；腹腔大量血性液體；腹脹、腰背抬舉痛明顯；B超、CT提示梗阻性膽道疾病即中轉手術；⑤血液濾過。持續血液濾過曾用于急性胰腺炎無菌性壞死并發器官功能衰竭患者的治療，采用短時間的血液濾過治療，每次4h，置換血量為6～8L，取得了一定療效；⑥中藥治療。中藥治療SAP有肯定的作用，我科采用胃管內推注或直腸內推注“胃腸功能恢復合劑”治療SAP，能有效促進胃腸功能的恢復。

2 結果

39例患者中死亡7例，死亡率17.95%。非手術治療組死亡4例（10.26%），患者分別死于多器官功能衰竭，中毒性休克。手術治療組死亡3例（7.69%），1例于術后97h死于出血性胃炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），1例于術后9d死于胰開放引流創口突發大出血。手術治療的主要并發癥為：腹腔膿腫（3例），糖尿病（4例），胰瘺（3例），胰假性囊腫（2例）。非手術治療平均住院時間為26.3d，手術治療平均住院時間為55.7d。

3 討論

重癥胰腺炎是由各種原因引起胰酶自身消化，多種炎癥細胞和介質參與的全身炎癥反應綜合征（SIRS），常導致多器官功能障礙（MODS），其嚴重程度及病死率與MODS程度呈正比。據Kummerle統計，重癥胰腺炎術后出現并發癥的比例為65.00%，其中約有30.00%～50.00%的患者死亡[3]。本病術后易發生休克和腹腔感染。單一重要器官（心、肺、腎）受損的病理表現為術后殘存的胰腺壞死組織持續釋放大量的酶，如心肌抑制因子等所致，還與老年患者代償機能差，器官儲備減退，手術前已存在一些重要器官疾病有關。我國老年SAP發病率較高，以膽道疾病為主要原因，30.00%～40.00%病因不明，亦與膽固醇結晶，膽色素顆粒膽泥有關。因此，對老年SAP患者，應根據其病理生理特點以及具體情況，采用適合的治療措施[4～5]。本組資料顯示，SAP常見的并發癥為肺部損傷，表現為低氧血癥，間質性肺水腫，胸水，肺不張等。肝、腎功能障礙是SAP常見的并發癥，其中膽源性胰腺炎中肝功能損害較為多見，腸道衰竭也是較為常見的并發癥，可作為判斷SAP嚴重程度的指標之一。SAP的其他并發癥，如休克，心臟損害，敗血癥，上消化道出血，胰腺假性囊腫，腹腔感染，胰腺膿腫，低血鈣，高血糖，酸堿失衡在本組中也較為常見。另外，血性腹水是老年SAP早期的重要表現，腹水中淀粉酶含量高。SAP胰腺滲液易在腹膜后間隙內蔓延，造成腹膜后廣泛出血壞死。老年SAP起病急，血清淀粉酶增高為正常值的2～10倍。

鑒于老年SAP不同于一般炎癥的病理、生理表現，手術治療主要去除導致AP的直接誘因，徹底清除酶性腹水，減少毒性物質的吸收，胰床切開減壓，改善胰腺循環，防止胰腺繼續壞死以及及時處理腹內臟器腐蝕、出血、壞死、穿孔等SAP特異性并發癥。手術方式主要包括膽總管引流、膽囊切除、胰被膜切開、空腸造瘺。老年SAP的非手術治療既可作為老年SAP的單獨治療措施，也可作為輔助治療和術前準備。對入院時存在休克、SIRS、腎并發癥的老年SAP患者應積極進行非手術治療并做好術前準備，把握手術時機；有手術指征者應及時手術，以免失去手術機會。老年重癥急性胰腺炎患者癥狀表現不典型，而不易被發現的膽系泥沙樣結石是其常見的致病原因，尤其是急性復發性胰腺炎的重要原因，高脂飲食或進食過飽是常見誘因。因此，B超和CT檢查是診斷老年急性胰腺炎的良好輔助手段。對于存在膽道疾病的患者，應力爭一期膽囊切除、膽總管造瘺、膽道減壓，但如果病情十分嚴重，肝、十二指腸韌帶嚴重水腫，則行膽囊造瘺。以上表明，手術仍是治療急性胰腺炎及后期并發癥不可缺少的手段。治療老年重癥急性胰腺炎時，應根據患者不同病因、不同病期、感染與否進行不同的治療，以手術治療及非手術治療并重的個體化綜合治療為原則，同時加強對老年SAP的監測，盡早發現并發癥，積極治療MODS，進行必要的重要臟器功能的保護和支持，有望進一步提高老年SAP搶救成功率。

[1]黃志強.急性壞死性胰腺炎的危險因素分析[J].中華外科雜志，1992，30（1）：27-31.

[2]中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎臨床診斷及分級標準（1996年第二次方案）[J].中華外科雜志，1997，35（12）:773-775.

[3]張鍵，朱斌，孫家邦.暴發性重癥急性胰腺炎臨床特點及治療方法的探討[J].中華肝膽外科雜志，2003，9（6）：358-361.

[4]張圣道，雷若慶.重癥急性胰腺炎治療的爭論、進展和發展趨勢[J].中國實用外科雜志，2002（1）:22-23.

[5]嚴志漢，閔鵬秋，章士正.急性胰腺炎嚴重程度和預后評價的研究進展[J].中華放射學雜志，2005，39（4）:432-435.

R195

B

1671-1246（2012）16-0128-02

蘭州市科技局項目（2007-97）