臨床藥師干預前后3種I類切口手術圍術期預防用抗菌藥物對比分析

楊春艷，郭慶芳，豐連功

(勝利油田中心醫院藥學部臨床醫學室，山東東營257034)

抗菌藥物的合理應用問題，尤其是外科圍術期預防用抗菌藥物合理應用問題已經引起了大家的普遍關注。在繼2004年衛生部發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》之后，2009年衛生部又發布了《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫發［2009］38號)(簡稱38號文)，重點提出了嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。然而，Ⅰ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物存在嚴重不合理現象，因此，對圍術期抗菌藥物應用的干預是臨床藥師必須關注的工作重點［1］。我院臨床藥師通過參與制定抗菌藥物應用和管理實施細則，加強監管，參加普外科定點查房，對醫生經驗性應用進行干預，對醫生進行合理用藥知識培訓等干預手段，規范3種清潔切口手術圍手術期預防用抗菌藥物的使用，現將干預前、后抗菌藥物使用情況進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2010年下半年普外科Ⅰ類切口手術住院病歷180份為干預前組，2011年上半年普通外科Ⅰ類切口手術住院病歷180份為干預后組，各包括甲狀腺手術60例，乳腺手術60例，疝氣修補術60例。干預前后組患者高危因素、平均年齡、體重、手術時間等差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 數據采集 將所有病歷的各項數據進行登記，包括:科室、年齡、性別、診斷、手術部位、切口類型、手術持續時間及用藥情況(是否使用抗菌藥物、抗菌藥物名稱、用量、給藥途徑、用藥起止時間、聯合用藥、手術部位的感染率、總藥費、抗菌藥物費用等)。

1.3 干預措施

1.3.1 借助藥事管理，參與制定清潔手術抗菌藥物預防性應用規范 臨床藥師根據國家下發的各項文件，結合本院實際情況，修訂了醫院抗菌藥物分級管理制度和制定了圍術期預防用抗菌藥評價指標與合理性評價標準，經醫院藥事管理委員會討論通過后，由院下發文件，各臨床科室認真組織學習執行。

1.3.2 加強教育培訓，強化全院醫務人員合理使用抗菌藥的意識 臨床藥師根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》內容，對全院醫務人員進行了多次抗菌藥物合理使用培訓，并針對具體問題在科室舉行小型專題講座。

1.3.3 加強監督檢查，完善的監管機制 醫院將抗菌藥物使用的合理性納入醫師及其科室目標考核和獎懲范疇，臨床藥師協助醫務部定期進行病歷抽查，監測抗菌藥物使用情況，并將檢查結果上報院里通報公示，對不合理用藥予以經濟處罰。

1.3.4 指導臨床合理用藥 通過參加普外科定點查房、手術前后監督，與醫生交流一些新的有關抗菌藥物管理方面的文件要求，發現不符合要求的問題及時指出，指導醫生合理預防用藥。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用率比較 臨床藥師干預后，甲狀腺手術、乳腺手術、疝氣修補術圍術期抗菌藥物使用率，由干預前53.33%、86.67%、73.33% 分別下降為干預后 13.3%、40.0%、68.88%，見表 1。

2.2 圍術期用藥時機合理性比較 臨床藥師干預后，甲狀腺手術、乳腺手術、疝氣修補術術前0.5～2 h用藥比例分別由 25%、14.29%、27.27% 上升為 100%、100%、72.73%，見表2。

表1 抗菌藥使用率和平均累積用藥天數比較

2.3 預防用藥品種比較 臨床藥師干預后，甲狀腺手術、乳腺手術、疝氣修補術抗菌藥物使用率排名前三位的品種，分別由氟喹諾酮類、頭孢類、青霉素類改為一、二代頭孢菌素，見表3。

表3 抗菌藥物用藥品種比較

3 討論

3.1 臨床藥師的干預使抗菌藥物應用率明顯下降 “衛生部38號文”要求:以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。甲狀腺手術、乳腺手術和腹外疝手術為Ⅰ類切口手術，一般不需要使用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預防用藥:①腹外疝補片修補術;②甲狀腺癌、乳腺癌患者等有免疫缺陷患者或高齡等高危因素的患者。結果表明，臨床藥師干預后甲狀腺手術、乳腺手術和腹外疝手術抗菌藥使用率分別降到了13.3%，40%和 68.88%。

“衛生部38號文”明確指出手術時間較短(＜2 h)的清潔手術，預防性用藥持續時間是術后24 h，特殊情況可延長至48 h。臨床研究認為術后48 h未感染的切口，再繼續使用抗菌藥物已屬無用［2］，而且失去了預防的意義，還有可能誘發更嚴重的難治性感染［3］。通過臨床藥師干預后甲狀腺手術術后平均累積用藥天數能控制在1 d內停藥，其他兩類手術平均累積用藥天數雖然較干預前有所改進，低于國內醫院平均水平［4］，但距國家要求還有差距。

3.2 臨床藥師的干預使抗菌藥物的用藥時機得以規范 《抗菌藥物指導原則》中明確指出圍手術期預防性使用抗菌藥物的目的是預防或控制感染，關鍵時間是手術切口切開至縫合關閉的這段時間，窗口暴露與空氣中可能帶入少量細菌，所以在病原菌污染前或污染后短時間內應用抗菌藥物，保證血液、組織中的抗菌藥物濃度，以達到有效殺滅入侵細菌的目的，即在應術前0.5～2 h或麻醉開始時靜脈給藥，而不是術前不用術后長時間應用抗菌藥。臨床藥師通過查房、培訓等途徑，給醫生講解預防性使用抗菌藥物的目標是適時提供血和組織中有效的抗菌藥濃度，充分覆蓋手術造成的高危污染期。此時手術部位流出的血液和組織液有強大的殺菌活性，能把造成污染的細菌殺滅于立足未穩之際(定植以前)。通過臨床藥師干預后甲狀腺手術、乳腺手術和腹外疝手術均改為術前0.5～2 h靜脈滴入抗菌藥物。

3.3 臨床藥師的干預使抗菌藥物品種選擇日趨合理 三類清潔手術主要是預防切口感染，應選擇針對金黃色葡萄球菌的藥物［5］。依據“衛生部38號文”要求:防治甲狀腺手術、乳腺手術和腹外疝手術切口感染可選用第一代頭孢菌素。干預前預防用藥以左氧氟沙星、頭孢西丁、美洛西林等廣譜抗菌藥為主，“衛生部38號文”要求:嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥，左氧氟沙星的使用明顯不合理。臨床藥師干預后，沒有人工植入物、免疫缺陷患者或高齡等高危因素的患者均不使用抗菌藥物，選用抗菌藥物也以頭孢唑啉、頭孢硫脒等一代頭孢菌素為主。

總之，通過臨床藥師的干預，我院Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物的使用逐步符合規范，各項指標的合理性有了明顯提高，但規范合理用藥是一項長期任務還需要制度的不斷完善和所有醫務人員的共同努力。

［1］孫鵬飛，雪君，陳璇，等.臨床藥師干預圍手術期抗菌藥物應用的意義及模式［J］.中國實用醫藥，2009，4(17):33－35.

［2］史占軍，張亞莉，景宗森，等.規范化與長期應用抗生素預防術后傷口感染的效果對比［J］.中華醫院感染學雜志，2003，13(1):61 －63.

［3］黎沾良.圍手術期抗菌藥物的預防性應用［J］.醫學研究雜志，2007，36(4):7 －8.

［4］謝少玲，張慶.704例清潔手術圍術期預防性應用抗菌藥物調查分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2011，11(3):229－231.

［5］中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.中華人民共和國衛生部令第285號，2004.