加味升降散對T2DM合并血脂異常患者脂聯素的影響

楊 娟

(貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴陽 550003)

脂聯素是由脂肪組織特異性分泌的脂肪細胞因子，在外周血中含量豐富，具有廣泛的生理作用，如增加胰島素敏感性、抗炎、抗動脈粥樣硬化等作用，其基因定位于3q27［1］。脂聯素與肥胖、2型糖尿病和胰島素抵抗相關［2］。脂聯素通過其受體激活過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)和AMPK信號傳導通路而發揮降低血糖、調節血脂及改善胰島素抵抗的作用［3］，同時也拮抗動脈粥樣硬化的形成［4］。人體實驗已證實，脂聯素與機體胰島素敏感性之間存在著很強的相關性。隨著2型糖尿病病程的延長，其胰島素水平和脂聯素水平都會降低。本研究選用的升降散為主方，選用該方加味以升清降濁、化痰利濕、活血化瘀，達到標本兼治之效。通過觀察對脂聯素等的影響，更進一步了解中藥的藥理機制，有利于開發中醫藥治療糖尿病新的途徑，現將治療及觀察結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，90例2型糖尿病合并血脂異常患者均為2010年7月至2010年12月期間在我院住院或門診就診的病人。隨機分為加味升降散治療組(A組)、血脂平對照組(B組)、空白對照組(C組)，每組各30例。

1.2 病例選擇標準

表1 2型糖尿病合并血脂異常患者一般資料比較

①年齡18歲 ～70歲的男性或女性患者;②符合2型糖尿病合并血脂異常的診斷標準;③未伴有其他影響治療和檢測指標的疾病;④至少3個月以上未用過調脂藥物;⑤內臟器官無嚴重器質性病變;⑥愿意積極配合檢查、治療并簽署“知情同意書”的門診或住院病例;⑦選取的患者性別、年齡、病程比較差別均無顯著性(P＞0.05)。注:以上各項如任何1項為否則患者不適合此項研究。

1.3 排除標準

①不符合納入標準者;②有嚴重心、肝、腎功能不全者或全身衰竭者及伴隨其他惡性腫瘤者;③孕婦、哺乳期或可能妊娠的婦女;④病人不能合作，包括病人不能做好飲食控制，不能按規定用藥和其他可能影響療效觀察者。注:以上各項如任何1項為是則患者不適合此項研究。

1.4 治療方法

加味升降散治療組:加味升降散(組方:姜黃10g，生大黃 3g～9g(隨癥加減)，蟬衣 5g，僵蠶 15g，山楂15g，虎杖15g，茵陳15g，荷葉15g)口服每日1劑，分3次內服，4周為1個療程，治療8周。

血脂平對照組:血脂平膠囊每次2粒，每天2次，4周為1個療程，治療8周。空白對照組:不使用調脂藥物。

1.5 療效判斷方法

1.5.1 觀察指標 ①臨床癥狀和體征;②安全性檢測，如血常規、尿常規、大便常規、肝功能、腎功能、胸部X片、心電圖等;③治療前后靜脈血測定總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂聯素、空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)。

1.5.2 中醫證候 頭暈、目眩、胸悶時痛、嗜睡、氣短、體倦乏力、肢麻、舌質暗淡或有瘀點、苔白膩、脈弦滑。證候的判定方法根據《中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導原則》中的癥狀量表，確定患者癥狀，根據積分判定中醫證候［5］。

1.5.3 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。(1)中醫證候療效標準:中醫證候:觀察常見癥狀，如頭暈、目眩、胸悶時痛、嗜睡、氣短、體倦乏力、肢麻、舌質暗淡或有瘀點、苔白膩、脈弦滑等癥，中醫證候分級量化標準參照糖尿病癥狀分級量化標準和文獻擬定，臨床表現按無、輕、中、重分級，無計0分，輕度1分，中度2分，重度3分。以3組治療前后的積分差與治療前積分之比值來評定療效。臨床治愈:證候積分減少≥95%;顯效:證候積分減少≥70%，但 ＜95%;有效:證候積分減少≥30%，但＜70%;無效:證候積分減少 ＜30%;(2)西醫療效標準:臨床治愈:血脂檢測各項指標均恢復正常;顯效:血脂檢測指標達到以下任何l項者，總膽固醇(TC)下降≥20%，甘油三酯(TG)下降≥40%，高密度脂蛋白(HDL-C)上升≥0.26mmol/L，或低密度脂蛋白(LDL-C)下降≥20%;有效:血脂檢測指標達到以下任何 l項者，總膽固醇(TC)下降 ＜20%，但≥l0%，甘油三酯(TG)下降＜40%，但≥20%，高密度脂蛋白(HDL-C)上升 ＜0.26mmol/L，但≥0.104mmol/L，或低密度脂蛋白(LDL-C)下降＜20%，但≥10%;無效:血脂檢測指標均未達到上述標準者。

1.6 統計學方法

檢測結果均以均數±標準差表示，計量資料采用t檢驗、秩和檢驗，計數資料采用校正卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，用SPSS15.0軟件分析。

2 結果

表2 2型糖尿病患者治療前后臨床表現評分結果

表3 3組患者治療前后血脂水平測定結果(珋x±s)

表4 3組治療前后脂聯素測定結果

3 討論

糖尿病屬中醫消渴范疇，消渴病的病因病機較為復雜。傳統認為，燥熱偏盛，陰津虧耗，飲食不節，復因情志失調、勞欲過度致正氣受損是其主要病因病機，并把消渴與肺、胃、腎等臟腑功能失調聯系在一起，分為上、中、下三消。但臨床觀察發現，痰、濕、熱、瘀在消渴病的發生發展以及臨床治療過程中也是不容忽視的。痰、濕、熱、瘀不僅是消渴病的重要病因，又是消渴病發展變化的病理基礎，可加重病情并導致各種并發癥的發生。而T2DM合并血脂異常多屬痰瘀互結型［6］。本研究選用升降散為主方，該方最早見于明代醫家張鶴藤編著的《傷暑全書》［5］，由僵蠶、姜黃、蟬蛻、大黃組成。“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽;姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，其主要功效為升清降濁，調暢氣機。因此選用該方加味組方:姜黃10g，生大黃 3g ～9g，蟬衣 5g，僵蠶 15g，山楂 15g，虎杖15g，茵陳15g，荷葉15g(生大黃劑量隨癥加減)，以升清降濁、化痰利濕、活血化瘀，達標本兼治之效。中藥現代研究結果表明，荷葉具有降血脂、降膽固醇的作用，對治療血脂異常、動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療有效;姜黃、大黃通過調控血脂相關基因的表達，來糾正脂質代謝紊亂;山楂可增加肝細胞微粒體及小腸黏膜勻漿中膽固醇生物合成限速酶活力，提高血清中 HDL及其組分濃度，繼而抑制內源性脂質的合成;虎杖具有促進體內多余脂質清除的作用，茵陳可使內臟脂肪沉著減少而降低血脂［7］。因此，加味升降散無論從中醫辨證論治還是從現代中醫的研究上均提示，加味升降散對T2DM合并血脂異常治療有效。

表5 T2DM患者治療前后各單項和綜合療效評定結果

本研究發現，T2DM合并血脂異常患者經加味升降散治療后，有效改善中醫證候(P均 ＜0.05)，尤其是對胸悶時痛、頭暈目眩、肢麻的改善明顯。加味升降散治療組與血脂平對照組比較，其綜合療效相近(P均＞0.05)，但加味升降散治療組又優于血脂平對照組。表明加味升降散對T2DM合并血脂異常治療有效，其中醫證候的改善以及綜合療效有優于血脂平對照組之趨勢。研究觀察的綜合療效的結果，與吳深濤教授等《從濁毒論糖尿病血脂異常之防治》中提及升降散不僅有調脂作用，而且有改善胰島素抵抗等作用［8］相一致。本研究發現，患者中醫證候尤其是胸悶時痛、頭暈目眩、肢麻的改善明顯，考慮為加味升降散升清降濁、化痰利濕、活血化瘀之功效的體現，也進一步驗證吳深濤教授從濁毒治療糖尿病血脂異常的療效。

本研究發現，T2DM合并血脂異常患者經加味升降散治療后血脂各項指標治療前后自身比較及治療后與空白組相比均有差異(P均＜0.05)，其中甘油三酯治療前后相比有明顯差異(P＜0.01);血脂平對照組治療前后自身比較，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白有差異(P均＜0.05)，高密度脂蛋白無明顯差異(P＞0.05);加味升降散治療組與血脂平對照組治療后相比，甘油三酯有差異(P＜0.05);空白組治療前后血脂各項指標均無明顯變化(P均＞0.05)。表明加味升降散對T2DM合并血脂異常患者的調脂治療優于血脂平對照組，尤其是對甘油三酯的調節作用。本研究中發現，游離脂肪酸(FFA)與甘油三酯(TG)的升高呈正相關，符合游離脂肪酸(FFA)與甘油三酯(TG)在體內相互轉化的關系，同時也提示甘油三酯(TG)的升高是胰島素抵抗的標志。本研究提示，加味升降散對T2DM合并血脂異常患者的血脂有一定調節作用，尤其是降低甘油三酯，同時也提示加味升降散對于改善胰島素抵抗以及預防冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生有一定作用。

本研究發現，3組治療前脂聯素測定結果無明顯差異(P＞0.05)。加味升降散治療組治療前后脂聯素水平自身比較有差異(P＜0.05)，治療后脂聯素較治療前有所增加。血脂平對照組和空白對照組治療前后脂聯素水平無明顯差異(P均＞0.05)，表明加味升降散治療組有升高脂聯素作用。脂聯素是由脂肪組織特異性分泌的脂肪細胞因子，具有廣泛的生理作用，如增加機體對胰島素的敏感性、抗炎、抗動脈粥樣硬化等作用。脂聯素與肥胖、2型糖尿病和胰島素抵抗密切相關，有這些疾病時脂聯素水平會有所下降。我們研究發現，90例2型糖尿病合并血脂異常患者血漿脂聯素水平較正常人有不同程度降低，尤其是肥胖的患者血漿脂聯素水平下降較明顯。目前國內外研究表明，糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肥胖患者血漿脂聯素水平低于正常人，而脂聯素在人體內發揮著重要作用，尤其是對碳水化合物、脂肪代謝方面，因此脂聯素的降低是上述疾病的發生和發展的重要危險因素。目前研究表明，脂聯素水平的降低，與糖尿病、肥胖、胰島素抵抗、高血壓等代謝綜合征的發生有著密切關系，雖然其相關機制還有待于進一步研究，但已有部分學者認為，提高血漿脂聯素水平可能是控制糖尿病及相關代謝綜合征的方向之一。本研究通過加味升降散治療后，治療組30例患者血漿脂聯素水平得到不同程度升高，提示加味升降散可能有一定的改善血漿脂聯素水平的作用，同時對于改善糖、脂肪代謝也起著一定作用。然而，其加味升降散的作用機制以及對血漿脂聯素的影響程度需要進一步的探討和研究。

［1］ 蔡海江，范樂明.中藥丹參及大黃對實驗性高脂血癥大鼠LDL受體基因表達的影響［J］.中國病理生理雜志，1993，9(1):108.

［2］ 程中榮，王旭光.老年初發 2型糖尿病胰島素抵抗與血清游離脂肪酸相關性研究［J］.泰山醫學院學報，2008，29 9:650-653.

［3］ Schulze MB，Shai I，et al，Adiponectin and future coronary heart disease events among men with type 2 diabetes.Diabetes，2005，54(2):534.

［4］ Mohan V，Deepa R，Pradeepa R，et al. Association of low adiponectin levels with the metabolic syndrome--the Chennai Urban Rural Epidemiology Study(CURES-4).Metabolism，2005，54(4):476.

［5］ 孫繼芬.中國醫籍提要(上冊).長春:吉林人民出版社，1984:273.

［6］ 陳富榮.痰瘀互結型高脂血癥主要中醫癥候的分布特點［J］.中華中醫藥學刊，2009，27(12):2508.

［7］ Kearney PM， Blackwell L， Collins R，et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18686 people with diabetes in 14 randomized trials of statins:a meta-analysis［J］.Lancet，2008，371(9607):117-125.

［8］ 吳深濤，等.從濁毒論糖尿病血脂異常之防治.中華中醫藥雜志，2009，24(8)1047-1049.