針藥并用對腦卒中后肩手綜合征患者的療效分析

韓淑凱，曹文杰，孫志英，左永發，馬會軍

(1.河北省望都縣中醫院，河北 望都 072450;2.河北省望都縣醫院，河北 望都 072450)

肩手綜合征(Shoulder-hand Syndrome，SHS)是一種以關節、肌肉疼痛、感覺障礙及皮膚顏色改變為主要癥狀的反射性交感神經營養障礙性疾病，是腦卒中后常見的并發癥，具有病程長、反復發作、致殘率高的特點。正常人群中，上肢要完成日常生活中80%以上的活動，生活質量很大程度上依靠上肢運動的保證。因此，如何抑制 SHS的病情發展，防止關節及骨質破壞，降低致殘率，成為患者能否康復的關鍵問題。近年來，筆者從中醫整體觀念出發，采用中藥合并針刺辨證治療腦卒中后SHS，取得較好臨床療效，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例均為2005年10月～2009年11月望都縣中醫院針灸科門診及住院治療的170例腦卒中后SHS患者。采用隨機分組法分為針藥組、中藥組、針刺組和對照組4組，其中針藥組50例，男29例，女21例;年齡49歲 ～80歲，平均54.7歲 ±2.9歲;其中腦出血22例，腦梗死28例;腦卒中發病至入組病程為5d～2月，平均25.2d±7.07d。中藥組40例，男 24例，女 16例;年齡 47歲 ～79歲，平均55.7歲±2.2歲;其中腦出血21例，腦梗死19例;腦卒中發病至入組病程為4d～2月，平均26.3d±8.77d。針刺組40例，男16例，女24例;年齡45歲～80歲，平均56.7歲 ±1.9歲;其中腦出血25例，腦梗死15例;腦卒中發病至入組病程為3d～2月，平均25.8d±9.04d。對照組40例，男22例，女18例;年齡48歲 ～80歲，平均54.2歲 ±3.1歲;其中腦出血20例，腦梗死20例;腦卒中發病至入組時間病程為7d～2月，平均27.7d±6.99d。4組病例一般資料比較，差異均無顯著性意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

腦卒中診斷標準依據1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》［1］中腦梗死和腦出血的診斷標準，結合頭顱CT或MRI檢查結果確診。SHS參照有關文獻［2］標準:①肩部疼痛，運動受限;②患者的手腫脹，并且關節活動明顯受限，水腫以手的背部最顯著;③患手的顏色發生變化，呈粉紅色或淡紫色，患手皮溫較健側高。

1.3 納入和排除標準

符合上述診斷標準的I期SHS患者;受試者自愿并簽署知情同意書;年齡40歲～80歲，病程在2個月內。SHSⅡ、Ⅲ期患者;病情危重或急性期病情尚未穩定，伴有意識障礙或嚴重的認知功能障礙者;合并有嚴重的心、肺、肝、腎功能不全患者。

2 治療方法

2.1 中藥組

給予自擬補氣化痰通絡協定方:黃芪30g，桔梗、僵蠶、白芍、地龍、丹參、炙甘草各10g，茯苓6g，伸筋草、生地黃各20g。臨床加減:血虛者加當歸10g、何首烏20g，血瘀甚者加三七10g，兼腎陽不足者加附子6g、肉桂5g，水腫較甚者加薏苡仁20g，疼痛較甚者加細辛3g、制草烏10g。將上述藥物加水1000ml，浸泡 30min后，用自動煎藥機煎煮取汁400ml，去渣再濃縮至200ml，每袋100ml，早晚各服1袋。

2.2 針刺組

依十二經表里關系，將其分為3組，即手太陰肺經與手陽明大腸經、手厥陰心包經與手少陽三焦經、手少陰心經與手太陽小腸經。取穴:每組經脈之五腧穴，即井、滎、輸、經、合，加刺肩井、肩(、肩貞 3穴。針刺方法:選用華佗牌0.30×46mm針灸針，其中井穴給予點刺放血，其他垂直刺入，施以雀啄捻轉手法，行針1min，每次留針30min，每天選用2組，每天治療1次。

2.3 針藥組

口服中藥同時行針刺療法，方法同以上2組。

2.4 對照組

給予康復療法:①宣教和心理疏導。向患者及家屬講解肩手綜合征的發病機制及預后，同時針對患者不同心理情緒進行疏導，使其建立康復信心并積極配合治療;②良肢位擺放。仰臥位時，患肩墊起以防止肩部后縮，肩關節外展、外旋，肘關節伸展，前臂旋后，腕背伸，手指伸展，掌心向上，整個上肢置于枕頭上;健側臥位時，患肩充分前伸，肘關節伸展，前臂旋前，腕關節背伸，手指伸展，整個患肢放在胸前枕頭上;患側臥位時，患肩充分前伸，避免患肩受壓和后縮，患肘伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上;③關節活動度維持訓練。主動和被動活動患肢，重點進行肩關節外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展。主要內容為運動療法(PT)和作業療法(OT)，按照被動運動-輔助運動-主動運動的訓練規律進行康復訓練，每天1～2次，每次45min左右;④短波、超短波治療。短波、超短波治療有消炎、消腫、止痛的作用。可將電極于患側肩部對置，取微熱量，治療時間為20min，每天1次。上述4組均連續治療3周后評定臨床療效。

3 指標與方法

3.1 患者臨床癥狀療效評定

臨床癥狀按國家中醫藥管理局發布的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》［3］中列出的癥狀，結合臨床中所見主要癥狀觀察并記錄上肢疼痛、腫脹、沉重、麻木、拘攣、乏力等異常癥狀，按嚴重程度分為無、輕、中、重，分別計 0、1、2、3 分，于治療前后逐項詢問觀察并記錄積分。

3.2 日常生活活動能力(ADL)評定

采用改良 Barthel指數(MBI)評分量表［4］評估日常生活能力，≤40分為完全或大部分依賴他人;41～60分為部分依賴他人;≥61分為生活自理。

3.3 統計學方法

采用SPSS10.1統計軟件進行數據分析，等級資料用Ridit檢驗，計數用卡方檢驗，計量資料用 t檢驗。

4 標準與結果

4.1 療效標準

參照《神經康復學》［5］。顯效:關節水腫、疼痛消失，活動功能無明顯受限，手部小肌肉無萎縮;有效:關節水腫基本消失，疼痛基本緩解，關節活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯;無效:患者癥狀、體征無明顯改善、關節活動功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

4.2 4組患者療效比較

表1顯示，針藥組總有效率與中藥組、針刺組、對照組比較，差異均有顯著性意義(P ＜0.05)，針藥組療效優于其他3組。

表1 4組患者療效比較

4.3 4組患者治療前后臨床癥狀評分比較

表2顯示，治療后4組患者臨床癥狀積分較治療前均有改善，針藥組與其他3組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

表2 4組患者治療后癥狀積分變化比較(珋x±s)

4.4 4組患者治療前后MBI評分比較

表3顯示，4組治療后評分均比治療前明顯升高(P＜0.05)，針藥組FIM評分升高明顯優于其余3組(P＜0.05)。

表3 4組患者治療前后MBI評分比較(珋x±s)

5 討論

中醫學認為，本病屬于“痹證”范疇。早在《金匱要略·中風歷節病》中就有“中風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”的記載，多由于外邪首先侵犯經絡，而后傳入臟腑，或情緒內傷，引起經絡運行不暢、氣血阻滯、筋脈失養、陰陽失調，常表現為上肢疼痛、腫脹、麻木、拘攣、乏力等癥狀。據其臨床表現，筆者將其病機辨為氣虛痰凝、脈絡閉阻、氣血失調、陰陽失衡。氣虛為發病之本，從而“不榮則痛”;痰瘀為致病之標，從而“不通則痛”;絡阻為復發之關鍵，絡脈的病機又有“易滯易瘀”、“易入難出”的特點，故治療宜采用補氣化痰、疏通經絡、調整陰陽之法，使“絡以通為用”。本方以黃芪補氣升陽為君藥，《神農本草經》將其列為上品，稱其補而不滯，溫而不燥，甘而不壅。現代藥理研究表明［6］，黃芪能明顯擴張外周、冠狀、腦、腸及腎血管，改善微循環，增加毛細血管抵抗力，防止理化因素所致毛細血管脆性和通透性的增加，促使炎癥好轉。輔以僵蠶、桔梗、地龍行氣化痰、疏通經絡為臣藥，其中僵蠶味咸辛，既能祛風止痛，又善行氣化痰、疏通經絡、調整陰陽，從而使“絡以通為用”。配以丹參祛瘀止痛、活血通經，白芍平肝止痛、養血調經，生地黃滋陰補腎，茯苓利水滲濕、健脾安神，以上諸藥共為佐藥，甘草健脾益氣、緩急止痛、調和諸藥為使藥，全方共奏補氣化痰、活血通絡、調整陰陽之功。

同時，依據中醫經絡理論，手三陽經屬腑絡臟，手三陰經屬臟絡腑，兩者互為表里、陰陽相對。《素問·陰陽應象大論》曰:“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，故筆者以五腧穴為主，選用表里兩經并刺法調虛實、平陰陽，從而使“陰陽相隨，外內相貫，如環無端”。中風病位在腦，多由于各種原因使腦竅閉塞，血脈不通，經脈失養，導致肢體關節運動障礙，手三陽經皆上行至頭，“經脈所過，主治所及”，故刺之有醒腦開竅、激發經氣之功效。另外，患者在上肢手三陰經循行部位往往出現條索狀物，“病之于內，形之于外”，故刺之可以疏通經絡、調和氣血、協調陰陽。已往研究表明［7］，通過針刺可以反射性地興奮大腦皮層，加速血流速度，提高腦細胞活力，促進病灶的吸收，使受損及凋亡細胞得到復蘇，加強未受損細胞的代償能力，同時能夠激活處于抑制狀態的腦細胞，從而有利于肢體功能的恢復。

通過對170例患者的療效觀察表明，針藥并用對SHS患者臨床療效、治療后臨床癥狀積分及MBI評分均優于其他3組。我們認為，通過針藥結合、外治內調，可以多層次、多環節、多靶點地整體調理和辨證施治，從而調虛實、平陰陽，使機體恢復穩態平衡。本法強調對機體整體觀的認識和全身陰陽平衡的調節，能顯著調整和改善人體臟腑氣血功能活動，使之趨于平衡。

［1］ 中華醫學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):379-381.

［2］ 賈子善，呂佩源，閆彥寧.腦卒中康復［M］.河北:河北科學技術出版社，2006:240-241.

［3］ 任占利，王順道，王永炎，等.中風病診斷與療效評定標準(試行)［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19(1):55.

［4］ 沈 甜.針灸治療腦卒中肌張力增高的研究進展［J］.甘肅中醫，2003，16(10):6.

［5］ 朱槦連.神經康復學［M］.北京:人民軍醫版社，2003:330.

［6］ 沈映君.中藥藥理學［M］.上海:上海科學技術出版社，1997:165.

［7］ 李俊才，王淑霞，杜占申，等.穴位注射治療痙攣型小兒腦性癱瘓 116 例［J］.臨床醫學，2000，20(9):32-33.