利用PASS監測住院患者醫囑用藥

李 倩 張洪峰 郝建峰 徐艷敏 商大巍 張向紅

1.河北省邯鄲市中心醫院藥劑科，河北邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中心醫院老年病一科，河北邯鄲 056001

合理用藥監測系統（prescription automatic screening system，PASS）是專門供醫師、藥師等醫藥專業人員對處方或醫囑進行實時性監測、藥物信息查詢的藥物數據庫軟件系統。PASS嵌入醫師工作站，實現了對門診和住院患者處方或醫囑的實時性監測、藥物信息查詢和患者用藥教育。為臨床提供了具有在線服務功能的和較高專業性的“藥學辭典”，極大地方便了醫師了解藥物知識和選擇用藥，是真正具有實效性的臨床藥學服務手段[1]。我院為提高臨床合理用藥水平，降低不良反應的發生率，推廣利用PASS對全院住院患者用藥醫囑進行監控，目的在于減少藥物不良事件的發生，提高臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2010年1月1日～3月31日共計3 450例住院患者的用藥醫囑進行統計分析，其中，男2126例，女1 324例，年齡最小為3個月，最大87歲，平均47.3歲。

1.2 方法

PASS對可能出現的用藥風險，分別以黑燈、紅燈或橙燈警示，黑燈表示禁用，紅燈表示不推薦使用，橙燈表示慎用[2]。利用PASS對我院3個月內的住院醫囑進行審查，對黑、紅燈的發生情況、藥物相互作用、配伍禁忌、兒童用藥、藥物劑量、給藥途徑以及藥師對用藥的干預等方面進行調查，利用Microsoft Excel對黑燈、紅燈醫囑進行重點統計，并對結果進行分析總結。

2 結果

2.1 黑燈與紅燈頻數分布

通過監測發現，3個月內共監控到不合理用藥醫囑67 565條，其中，藥物相互作用警示醫囑38 386條，劑量審查警示醫囑21 207條，國內注射液體外配伍警示醫囑3 736條，兒童警告3 649條，給藥途徑警示醫囑587條。見表1。

表1 黑燈和紅燈醫囑的分布情況（次）

2.2 藥物相互作用的監測情況

藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物同時或間隔一定時間使用可能產生的相互作用，如藥效增強或拮抗，藥物毒性增強等，這些作用有可能使得實際療效改變或引起不良反應的發生[3]。經PASS監測，發生率排在前列的藥物相互作用為氯化鉀+貝那普利、卡托普利、依那普利、培哚普利及水溶性多種維生素+維生素C等，具體見表2。

表2 藥物相互作用的監測情況

表3 藥物超劑量應用的監測情況

2.3 劑量審查的監測情況

經PASS監測發現，超劑量應用前10位藥物分別為胸腺肽、肌氨肽苷注射液、七葉皂苷、燈盞花素、阿魏酸鈉、西咪替丁、酚磺乙胺、奧扎格雷、頭孢唑啉（五水）、細辛腦。見表3。

2.4 國內注射液體外配伍的監測情況

PASS對注射液體外配伍的監測包括藥物與溶媒配伍、藥物與藥物配伍等，本次監測中發現多種注射液體外配伍不合理，發生頻率最高的前8種配伍情況見表4。

2.5 兒童警告的監測情況

對于小于18歲的患者，PASS均默認為兒童，并根據患者年齡對用藥醫囑中出現的不宜用于兒童的藥物作出提示。對兒童警告的黑燈監測情況見表5。

2.6 給藥途徑的監測情況

在給藥途徑監測中，很大一部分是由于醫師錄入醫囑的失誤造成的，如美托洛爾片給藥途徑為靜滴、爐甘石洗劑給藥途徑為口服等，忽略由于失誤造成的錯誤，PASS對給藥途徑的監測情況見表6。

3 討論

本調查發現，藥物相互作用占不合理用藥的56.81%。分析原因，筆者認為由于住院患者生理狀況差，尤其一些老年患者，往往伴發多種疾病，因此，臨床藥物治療大多數時候都需要聯合用藥，而用藥品種多，易產生藥品間的相互拮抗、副作用增加等情況。這提醒廣大醫師，需重視藥物間的相互作用，采取積極的措施，避免藥物不良相互作用的出現。血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物在神經內科、心內科、老年病科等廣泛應用，該類藥物與KCl合用的前提是血鉀和血清酐的含量在正常范圍，而PASS提示，兩藥合用為不合理聯用，未考慮患者的實際情況，今后需要進一步改進。

表4 國內注射液體外配伍的監測情況

表5 兒童警告的黑燈監測情況

表6 給藥途徑的監測情況

在藥物超劑量應用監測結果排名前10位的藥物中，中藥注射劑有4個。一直以來，中藥注射劑給人的印象較西藥安全，不良反應少，但近幾年中藥注射劑不良反應的報道增多[4]，國家隨之出臺了《中藥注射劑臨床使用基本原則》，其中明文規定中藥注射劑應當嚴格掌握用法、用量及療程，按照藥品說明書推薦劑量、調配要求、給藥速度、療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續用藥。

在注射液體外配伍的監測結果中，以脂肪乳與電解質藥物（10%NaCl、10%KCl）的配伍所占比例最高，經調查多數為普外科用藥。脂肪乳可為手術患者在手術前后提供所需的大量能量，改善氮平衡。 同時，由于患者手術期間禁食等原因，造成體內電解質丟失，需要補充大量的電解質，因此，普外科醫師經驗性用藥將電解質藥物與脂肪乳配伍使用。然而脂肪乳注射液是以微粒的形式進入體內，所以靜脈輸注時，必須保證脂肪乳中脂肪微粒的穩定性，一旦穩定性遭到破壞，脂肪微粒裂解、融合，可能導致脂肪栓塞的嚴重后果。影響脂肪乳穩定性的因素很多，如溶液的酸堿度、帶電荷的電解質等，因此，單瓶脂肪乳劑內不宜加入電解質制劑[5]。而此舉將導致脂肪乳結晶，極易引起脂肪栓塞，應當引起醫師的關注。

抗生素的不合理應用在兒童警告中占有相當大的比例。由于兒童處于生長發育階段，不合理的使用抗生素將導致兒童產生不可逆的不良反應，如四環素對牙齒、骨骼的影響，氯霉素對血液系統的影響，氨基糖苷類抗生素對聽神經及腎臟的影響，喹諾酮類抗菌藥物對軟骨發育的影響等[6]。因此，臨床醫師應當認真學習并嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》中的有關規定。

隨著藥品種類和用藥數量的增多，藥物之間的相互作用增加，臨床合理用藥監測系統嵌入醫生工作站子系統，可在醫生下醫囑時進行實時監測，在醫囑未提交前即提示監測信息，指導醫生對不合理用藥醫囑進行及時修改，改變了以往HIS只對藥品的經濟、數量管理，無法對臨床用藥合理性進行管理的弊端，對患者用藥的安全、經濟、有效起到了很大作用。但是PASS智能化程度不高，缺乏靈活性，不能有效分析患者實際病情變化，無法分清治療中的主次目標，如患者血鉀低于正常值低限，為升高血鉀水平，在使用保鉀利尿藥的同時仍需要補充氯化鉀，而PASS提示，兩藥合用可導致高鉀血癥，可能導致心律失常或心臟驟停。因此，臨床下達的醫囑被警示后，很多醫師仍然堅持保存并提交醫囑。但由于PASS能在短時間內對大量醫囑進行快速審核，這是人工無法替代的，其警示信息對于提示臨床醫師預見并規避可能的風險隱患方面有顯著的實用意義。

總體而言，我院PASS的應用為監督并糾正臨床科室的不合理用藥現象提供了新途徑，有助于促進合理用藥水平的提高和臨床藥師更好地開展臨床藥學工作[7]。

[1]楊本明，張新萍，郭海平，等.我院使用PASS的實踐與體會[J].天津藥學，2007，19（6）：77.

[2]張策，范青，李雪.PASS系統對我院臨床合理用藥情況的監測與分析[J].中國藥房，2008，19（4）：313.

[3]呂偉偉，董玉波，孫成春，等.利用PASS系統監測醫囑用藥[J].中國藥房，2005，16（22）：1708.

[4]李連新，付燕霞.我院門診不合格處方分析及整改措施[J].臨床誤診誤治，2011，24（3）：93-94.

[5]國家藥典委員會.中國藥典臨床用藥須知[M].北京：人民衛生出版社，2005，775.

[6]張潔.我院2010年兒科門診抗生素使用情況分析[J].中國醫藥導刊，2011，13（12）：2166，2172.

[7]單文治，尹紅，郭代紅，等.應用PASS監控分析醫囑的合理用藥水平[J].藥物不良反應雜志，2005，7（3）：221.