輕度鎮靜聯合無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察

郭志強 李志云 王恩燕 戴坤鵬 徐小民 孔繼昌 王 濱 李建國

中國石油華北油田公司總醫院ICU，河北任丘 062552

無創正壓通氣（NPPV）已廣泛應用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的治療，但對于躁動和不耐受的患者往往行氣管插管有創通氣治療[1]，而有創通氣可能發生呼吸機相關性肺炎的并發癥。為保證NPPV的順利應用，我科2010年1月～2011年6月對伴有躁動的AECOPD患者給予輕度鎮靜，取得良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2011年6月入住我科伴有躁動且需要機械通氣支持的AECOPD患者78例，其中，男44例，女34例；年齡 36～82歲，平均（64.5±5.3）歲。 入選標準：①AECOPD診斷符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）標準[2]；②中至重度的呼吸困難；③pH值＜7.35，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或氧合指數＜200[3]；④Ramsay評分為1分。排除標準：①呼吸、心跳驟停；②需即刻氣管插管；③心源性休克；④急、慢性氣道梗阻；⑤慢性腎衰；⑥深昏迷；⑦誤吸病史或誤吸風險很高；⑧胃腸道出血；⑨近期面部、上呼吸道或胃腸道手術。所有患者隨機分為觀察組（39例）和對照組（39例）。兩組患者年齡、性別比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

NPPV治療：應用BIRD VELA呼吸機NPPV CPAP PSV模式，使用口鼻面罩，調節吸氧濃度（FiO2）、吸氣壓力（IPAP）、呼氣壓力（EPAP），使血氧飽和度（SpO2）＞90%，NPPV 期間允許臨時脫機咳痰、后鼻道吸痰、飲水、進食，重新上機通氣條件同脫機前。NPPV的脫機標準：①無呼吸困難，R＜24次/min；②SpO2＞95%；③IPAP=8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；④EPAP=3 cm H2O；⑤FiO2≤0.35。滿足上述標準并穩定30 min后脫機，導管吸氧≤3 L/min。氣管插管標準：①呼吸、心跳驟停；②淺昏迷加重為深昏迷；③NPPV條件最高時，SpO2＜90%或者動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg；④PaCO2上升 10 mm Hg，并繼續惡化；⑤嚴重血流動力學紊亂SBP＜80 mm Hg；⑥胃內容物誤吸?；颊逳PPV治療失敗滿足氣管插管標準則轉為有創機械通氣。兩組NPPV及其他常規治療相同，觀察組在此基礎上，早期還給予鎮靜治療，應用咪達唑侖靜脈給藥負荷劑量 0.03～0.30 mg/kg，維持劑量 0.04～0.20 mg/（kg·h），目標為輕度鎮靜，Ramsay評分2分，定期評價鎮靜水平，按鎮靜目標調整用藥；對照組則不予鎮靜治療。開始2 h內嚴密觀察Ramsay評分，監測生命體征和血氣分析。比較兩組患者氣管插管率、住ICU時間、住院時間、病死率。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.0統計學軟件進行統計，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后生命體征和血氣分析指標比較

兩組患者治療前后心率（HR）、呼吸頻率（R）、血壓（BP）、動脈血氧飽和度（SaO2）、PaO2及 PaCO2均有顯著改善（P ＜0.05或 P＜0.01）；觀察組治療后 2 h患者 HR、R、收縮壓、SaO2、PaO2及 PaCO2均較對照組有明顯改善（P ＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后生命體征和血氣分析指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后生命體征和血氣分析指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后2 h比較，△P＜0.05

組別 例數 HR（次/min） R（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） SaO2（%） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）觀察組治療前治療后2 h對照組治療前治療后2 h 39 39 143.5±11.1 112.0±9.4**△142.6±11.9 120.5±10.2*29.3±2.2 18.6±1.7**△29.1±2.5 23.8±2.4*134.6±11.8 127.3±10.2*△135.2±11.4 131.7±10.9*84.5±7.7 82.3±7.1*84.6±7.5 82.9±7.3*66.0±6.1 95.3±8.7**△65.8±6.5 85.7±7.9*53.6±5.1 85.2±7.6**△52.8±5.3 71.4±6.9*63.3±6.0 41.5±3.7**△63.2±6.1 58.4±5.0*

2.2 兩組患者氣管插管率及預后比較

與對照組比較，觀察組患者的氣管插管率明顯降低（P＜0.01）；住ICU時間和住院時間明顯減少，28 d和90 d病死率明顯下降（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者氣管插管率、住ICU時間、住院時間及病死率比較

3 討論

近年來隨著無創機械通氣技術的發展及無創呼吸機性能的不斷改善，NPPV的應用越來越普遍，因其無創、院內感染發生率低而易于被患者接受。但研究顯示，臨床具有NPPV適應證的患者高達66%未接受NPPV治療[4]，而多數是由于躁動而未予NPPV治療或因躁動而轉有創通氣。

本研究對伴有躁動的AECOPD患者給予輕度鎮靜治療，且在ICU實施，具有良好的監護條件，在NPPV應用最初2 h嚴密監測[5-6]，一旦效果不佳及時行氣管插管有創通氣。結果顯示， 兩組患者治療前后 HR、R、BP、SaO2、PaO2及 PaCO2均有顯著改善。與對照組比較，輕度鎮靜觀察組治療后2 h患者 HR、R、收縮壓、SaO2、PaO2及 PaCO2明顯改善；氣管插管率明顯降低，住ICU時間和住院時間明顯減少，28 d和90 d病死率明顯下降，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），表明輕度鎮靜提高了NPPV治療的成功率，而成功率的提高是患者從該治療獲益的前提。輕度鎮靜主要是改善患者耐受性、依從性，消除人機對抗，降低氧耗，從而使NPPV發揮作用，糾正呼吸性酸中毒，提高動脈血氧含量，改善缺氧，改善心功能，減輕原有肺性腦病或避免發展為肺性腦病，呼氣壓力支持抵消內源性PEEP，使呼吸做功減低，呼吸肌肉充分休息[7-8]，患者咳嗽能力得以保留甚至增強，上呼吸道分泌物清除能力改善，避免氣管插管，患者可以說話交流、進食，患者及家屬更易于接受。

綜上所述，對伴有躁動的AECOPD患者，早期實施輕度目標鎮靜聯合NPPV治療，可消除患者躁動和恐懼，消除人機對抗，改善患者依從性，提高NPPV的應用范圍和成功率，降低氧耗，糾正呼吸性酸中毒，減慢心率，改善心功能，降低氣管插管率，縮短住院時間，降低患者病死率，改善預后，易于患者及家屬接受。

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[3]中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組.無創正壓通氣臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（2）：86-98.

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