我院醫(yī)保高血壓患者用藥和醫(yī)保拒付情況分析

劉穎姝

北京小湯山醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，北京 102211

我院綜合內(nèi)科以收治高血壓患者為主，高血壓是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是引起腦卒中、心力衰竭和腎功能損害的危險(xiǎn)因素[1]，抗高血壓藥物的應(yīng)用情況直接影響患者血壓的控制及生活質(zhì)量。如何在安全有效地治療高血壓疾病的前提下控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理使用，合理用藥，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保障參保人員和醫(yī)保基金的最大利益，降低醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)，是臨床醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)管理者值得關(guān)注的問(wèn)題。筆者對(duì)我院醫(yī)保高血壓患者抗高血壓藥品應(yīng)用情況和醫(yī)保拒付情況進(jìn)行分析，為臨床使用和醫(yī)保管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

1.1.1 查閱本院綜合內(nèi)科2011年1～8月應(yīng)用抗高血壓藥物的出院醫(yī)保患者的北京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算清單68份。

1.1.2 查閱本院門診醫(yī)保2011年1～8月醫(yī)保拒付通報(bào)記錄。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單對(duì)患者高血壓藥品使用種類、金額，甲、乙類醫(yī)保藥品使用情況，本次住院費(fèi)用，本次住院西藥藥品全部費(fèi)用等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 根據(jù)本院門診醫(yī)保拒付情況，分析拒付原因。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查病例中住院患者構(gòu)成情況

調(diào)查患者共68例，其中男46例，女22例。平均年齡為（68.7±1.5）歲。

2.2 抗高血壓藥物聯(lián)合使用情況分析

68例患者中抗高血壓藥物用藥方式以聯(lián)合用藥為主，單聯(lián)用藥僅占41.1%。見(jiàn)表1。

2.3 抗高血壓藥品應(yīng)用頻次排序

68例醫(yī)保住院高血壓患者抗高血壓藥物應(yīng)用頻次中，排名前3位的依次是鈣離子拮抗劑、腎上腺素受體阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑。見(jiàn)表2。

表1 聯(lián)合用藥情況

表2 抗高血壓藥物應(yīng)用頻次排序

2.4 抗高血壓藥品銷售金額前10位排序

我院抗高血壓藥物銷售金額前3位的為富馬酸比索洛爾片、硝苯地平控釋片和纈沙坦。見(jiàn)表3。

表3 抗高血壓藥品銷售金額情況

2.5 抗高血壓藥品占住院金額、本次住院使用西藥總金額比例統(tǒng)計(jì)

抗血壓藥品使用金額為30 267.89元，占住院總金額的2.49%，占本次住院使用西藥總金額比例的8.8%。

2.6 抗高血壓藥品甲、乙類使用情況

68例醫(yī)保住院患者使用抗高血壓藥物18種，其中乙類藥品4種，占總藥品種類的22.22%。我院使用抗高血壓藥品中乙類藥品使用最多的是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。我院高血壓患者多為老年人，病程長(zhǎng)，高血壓并發(fā)癥多，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可用于各種類型高血壓，并對(duì)心腦腎有保護(hù)作用。故此類藥品在我院使用較為廣泛。

2.7 我院門診高血壓患者醫(yī)保拒付情況

我院2011年1～8月門診因違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定被拒付42人次，其中拒付人次中高血壓患者39人次，占拒付人次的93%。門診拒付金額為1 909.97元，高血壓患者拒付金額為1 717.63元，占總拒付金額的89%。

2.8 我院門診醫(yī)保高血壓患者醫(yī)保拒付原因分析

我院醫(yī)保拒付原因排序，見(jiàn)表5。

表5 門診醫(yī)保高血壓患者醫(yī)保拒付原因

3 討論

3.1 聯(lián)合用藥情況分析

小劑量聯(lián)合治療，可達(dá)到降壓目的，并盡量降低副作用和藥品費(fèi)用[2]。抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用常常是有益的，不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用多數(shù)能起協(xié)同作用[3]。本調(diào)查結(jié)果顯示，68例醫(yī)保住院患者抗高血壓用藥以聯(lián)合用藥為主，單聯(lián)用藥僅占41.1%。本調(diào)查中，以二聯(lián)和三聯(lián)用藥為主。二聯(lián)用藥中以二氫吡啶類+β-受體阻斷劑聯(lián)用頻率最高。二氫吡啶類藥物通過(guò)抑制鈣離子從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，導(dǎo)致小動(dòng)脈擴(kuò)張，總外周血管阻力下降而降低血壓。由于周圍血管擴(kuò)張，可引起交感神經(jīng)活性反射性增強(qiáng)。該類藥物因擴(kuò)張小動(dòng)脈，可致頭痛、面紅、眩暈、心悸及下肢水腫等。此類藥與β-受體阻斷劑合用可增強(qiáng)降壓效果。此二聯(lián)藥物我院使用最多的是酒石酸美托洛爾片和硝苯地平控釋片。二者合用對(duì)治療高血壓合并心絞痛患者有明顯的療效。二氫吡啶類藥物被《中國(guó)高血壓防治指南》列為一線抗高血壓藥，適用于老年人高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化的治療[4]。

3.2 抗高血壓藥物應(yīng)用頻次分析

我院使用抗高血壓藥物前3名為鈣離子拮抗劑、腎上腺素阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑，其中鈣離子拮抗劑用藥頻次最高，應(yīng)用的品種為硝苯地平緩釋、控釋片，苯磺酸，左旋氨氯地平，此類藥品對(duì)高血壓伴心絞痛患者有明顯的療效。鈣離子阻滯劑的使用應(yīng)優(yōu)先采用長(zhǎng)效制劑[5]，很多高血壓治療指南中都肯定了鈣離子阻滯劑在降壓治療中的地位。鈣拮抗劑是應(yīng)用最廣的抗高血壓藥，主要原因是由于降壓作用確切，對(duì)血脂代謝影響小，較少引起體位性低血壓，無(wú)中樞抑制作用，不良反應(yīng)也較輕，適用于不同程度的高血壓患者[6]。又因其各品種之間價(jià)格差異較大，為臨床醫(yī)生和患者的用藥提供了選擇空間。我院高血壓患者多半患有心臟病并發(fā)癥，且患者年齡大，高血壓病程長(zhǎng)，故利尿藥在我院使用頻率很高。腎上腺素阻滯劑用藥頻次居第二，此類藥我院使用最多的是富馬酸比索洛爾片及酒石酸美托洛爾片。此類藥我院多用于聯(lián)合用藥，是高血壓合并冠心病或心力衰竭的首選藥物之一。血管緊張素受體拮抗劑用藥頻率位居第三。我院使用此類藥品最多的為纈沙坦。纈沙坦是血管緊張素AT1受體拮抗劑，具有降壓效應(yīng)平緩，無(wú)首劑低血壓反應(yīng)，不抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），不產(chǎn)生干咳，可替代不耐受ACE的患者[7]。因其較好的療效，近兩年，纈沙坦在我院使用呈上升趨勢(shì)。

3.3 抗高血壓藥物銷售金額情況分析

我院抗高血壓藥物消耗金額和應(yīng)用頻度相一致。使用頻度多，銷售金額高，抗高血壓應(yīng)用銷售金額排序前3位的分別為富馬酸比索洛爾片、硝苯地平控釋片和纈沙坦。此3種藥占我院抗高血壓藥物的主導(dǎo)地位，但因其大多為合資或進(jìn)口藥品，價(jià)格稍昂貴。

3.4 抗高血壓藥品中甲、乙類藥品使用情況

本次調(diào)查中，我院共使用抗高血壓藥物18種，甲類藥品14種，乙類藥品4種，乙類藥品占使用種類的22.22%。醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定：甲類藥品為無(wú)自付藥品，乙類藥品為部分自付藥品，需個(gè)人自付一部分金額[8]。在治療高血壓疾病時(shí)臨床大多使用為甲類藥品，甲類藥品在滿足臨床治療需要的同時(shí)切實(shí)減輕了參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院使用抗高血壓藥品符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制訂的為參保人員選擇療效好、費(fèi)用低的基本原則，臨床使用符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品基本政策要求。

3.5 我院高血壓患者醫(yī)保拒付情況及對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則中規(guī)定，在費(fèi)用審核過(guò)程中，對(duì)于違反醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)政、藥監(jiān)、物價(jià)的規(guī)定，使用藥品、材料、檢查、治療等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，將違規(guī)費(fèi)用全部拒付[9]。

我院門診醫(yī)保高血壓患者醫(yī)保拒付原因依次為累計(jì)開(kāi)藥超量、申報(bào)數(shù)量有誤、超醫(yī)保支付范圍、超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開(kāi)藥超量。為了防止醫(yī)保拒付使醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的經(jīng)濟(jì)損失。針對(duì)上述醫(yī)保拒付原因，我院醫(yī)保辦采用多種措施，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管力度，努力降低拒付風(fēng)險(xiǎn)。其主要對(duì)策為：①把合理用藥工作前移，發(fā)揮藥劑部門的審核作用，臨床醫(yī)師開(kāi)具處方后，藥劑師在調(diào)劑時(shí)重點(diǎn)審核醫(yī)保處方，對(duì)處方中藥物的診斷、適應(yīng)證、用法用量進(jìn)行核對(duì)。②加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，每3個(gè)月進(jìn)行一次醫(yī)保知識(shí)考核。③不斷完善門診醫(yī)生工作站信息系統(tǒng)，對(duì)累計(jì)超量開(kāi)藥作系統(tǒng)提示醫(yī)務(wù)人員，通過(guò)系統(tǒng)攔截異常數(shù)據(jù)信息。④對(duì)臨床醫(yī)師發(fā)放醫(yī)保藥品目錄宣傳冊(cè)，并對(duì)醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行詳細(xì)解讀。⑤組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)適應(yīng)證用藥，嚴(yán)格按照藥品適應(yīng)證使用藥品。

隨著醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)保患者成為主要就醫(yī)人群，作為一名醫(yī)療保險(xiǎn)管理者來(lái)說(shuō)，如何讓臨床醫(yī)師在保證療效的前提下，又能控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理使用，控制住院次均費(fèi)用，保障大多數(shù)參保人的利益，是值得探討的問(wèn)題。從我院醫(yī)保住院高血壓患者抗高血壓藥品使用情況來(lái)看，鈣離子拮抗劑占抗高血壓藥物主導(dǎo)地位，抗高血壓藥品使用金額占住院金額的比例很低，臨床使用基本是合理的。臨床合理用藥是醫(yī)保管理的重要部分，它直接影響著醫(yī)保拒付率和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理使用。在臨床治療中能用一線藥品，就不用二線藥品，能單聯(lián)用藥就不多聯(lián)用藥，能用甲類藥品就不用乙類藥品，能用國(guó)產(chǎn)藥就不用進(jìn)口藥，從而控制住院整體醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)是新形勢(shì)下賦予臨床醫(yī)師的不可推卸的責(zé)任和義務(wù)，臨床醫(yī)師應(yīng)在保證醫(yī)保患者治療效果的前提下，合理檢查，合理用藥，合理治療。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者應(yīng)加大醫(yī)保監(jiān)管力度，采用多種形式不斷強(qiáng)化臨床醫(yī)保意識(shí)，降低醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)損失降到最低，最終臨床診療行為達(dá)到合理運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理增長(zhǎng)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全使用的目的。

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[4]劉月玲，朱煥池，朱秋玲，等.150例住院患者抗高血壓藥物利用分析[J].2010，20（12）：54-57.

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[6]李琪波.2008年～2009年口服抗高血壓藥物使用情況分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，（6）：707-708.

[7]匡麗萍，陳興堅(jiān).2004-2007年我院抗高血壓藥物應(yīng)用分析[J].西北藥學(xué)雜志，2009，24（1）：64-65.

[8]北京市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于印發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）的通知[Z].京人社醫(yī)發(fā)[2011]47號(hào).2011-03-02.

[9]北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心.醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和處理辦法[Z].2011-04-13.