連續血液濾過治療重癥急性胰腺炎的效果及對炎癥因子的影響

王 鵬 聶晨陽

1.廣州軍區廣州總醫院附屬一五七醫院醫務處，廣東廣州 510510；

2.廣州軍區廣州總醫院附屬一五七醫院器械科，廣東廣州 510510

重癥急性胰腺炎病情兇險，并發癥多[1-2]，目前病死率仍達到22.7%左右。連續性靜－靜脈血液濾過可清除第三間隙液體聚集，提高臨床療效。本組研究的目的是探討連續性靜脈血液濾過在重癥急性胰腺炎的臨床應用及對血清炎癥因子的影響，為臨床治療方案的選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年6月我院診治的86例重癥急性胰腺炎為研究對象，所有患者均符合中華醫學會外科分會制訂的《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標準，患者有重癥急性胰腺炎的臨床表現和實驗室檢查支持，并且出現胰腺壞死、器官衰竭或APACHEⅡ評分≥8分。86例患者中，男56例，女30例，年齡23～60歲，中位數年齡49.8歲，APACHEⅡ評分為8～20分，平均（10.98±4.23）分。根據患者是否行連續血液濾過將患者分為觀察組與對照組。40例對照組患者行常規綜合治療，46例觀察組患者在常規治療基礎上行連續靜脈血液濾過治療。治療方案經醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別及APACHEⅡ評分等臨床資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規綜合治療，給予禁食、胃腸減壓、補充血容量、抗炎、加強營養及抑制胰液分泌等常規治療。使用PLASAUTO-IQ血液凈化系統，由我院藥劑科在使用前配置置換液，治療時血流量為200～300 mL/min，置換液總量為48～72 L/d。根據治療量及容量負荷情況設定超濾量為600～1 000 mL/h。首次治療時間為72 h，以后根據患者病情停用或間斷應用。

表1 兩組治療前后腎功能及血淀粉酶比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能及血淀粉酶比較（±s）

注：與組內治療前相比，﹟P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

組別 淀粉酶（U/L）治療前 治療后尿素氮（mmol/L）治療前 治療后肌酐（μmol/L）治療前 治療后對照組觀察組509.73±112.38 510.84±116.49 274.39±64.27﹟115.39±33.28﹟△13.01±3.48 11.46±3.20 8.21±0.87﹟4.78±0.79﹟△254.87±50.47 253.20±51.34 152.82±23.84﹟82.39±19.83﹟△

表2 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

注：與組內治療前后比較，﹟P<0.01；與對照組比較，△P<0.01

組別 TNF-α（μg/L）治療前 治療后IL-6（μg/L）治療前 治療后hs-CRP（mg/L）治療前 治療后對照組觀察組5.25±1.24 5.23±1.21 4.10±0.47﹟3.31±0.50﹟△0.99±0.41 0.95±0.42 0.75±0.21﹟0.62±0.28﹟△23.08±4.12 24.10±4.58 18.64±3.94﹟11.28±3.18﹟△

1.3 評估指標

比較治療72 h后兩組病死率、APACHEⅡ評分、腎功能以及血清炎癥因子超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）的差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組與對照組病死率分別為10.9%（5/46）和27.5%（11/40），差異有統計學意義（P<0.05），觀察組APACHEⅡ評分為（8.94±1.68）分，顯著少于對照組[（10.39±3.28）分]（P<0.05）；治療后觀察組血清肌酐、尿素氮、血淀粉酶值顯著少于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子比較

治療前hs-CRP、TNF-α及IL-6無顯著差別，治療后觀察組血清hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

重癥急性胰腺炎是由于CRP、TNF-α及IL-6等炎癥因子水平急劇上升，相互作用并激活而出現的全身炎癥反應綜合征。機體的過度炎癥反應與重癥急性胰腺炎出現全身并發癥密切相關[3]，全身炎癥反應的過度激活以及由此產生的細胞因子“瀑布鏈”級聯反應使機體處于超級應激狀態[4-5]。炎癥反應持續發展，將最終導致多器官功能衰竭。全身炎癥反應綜合征是發生多器官功能衰竭的基礎，多器官功能衰竭是全身炎癥反應最嚴重的后果，也是重癥急性胰腺炎死亡的最主要原因。因此盡早清除炎癥因子，避免瀑布效應，可改善重癥急性胰腺炎患者預后。

本組研究結果表明：觀察組臨床病死率顯著低于對照組，差異有統計學意義；觀察組APACHEⅡ評分顯著少于對照組；治療后觀察組腎功能指標血清肌酐、尿素氮及血淀粉酶值顯著優于對照組。研究結果提示：連續血液濾過可顯著減輕機體炎癥反應過程，有效清除肌酐及尿素氮，降低病死率，改善患者預后。連續血液濾過優勢如下[6]：①有效清除炎癥因子以及內毒素，提高臨床療效；②調節酸堿及電解質平衡，維持機體血流動力學穩定；③連續血液濾過可使胰酶水平迅速降低，減輕胰液對組織器官的直接損傷作用，并且抑制炎癥遞質再次損害組織器官。因此連續血液濾過可降低多器官衰竭的發生率，遏制其進展。對于合并休克的患者，連續血液濾過還可維持組織器官灌注和體液平衡。

治療后兩組血清炎癥因子hs-CRP、TNF-α及IL-6水平顯著降低，但觀察組降低程度顯著大于對照組。TNF-α是重癥急性胰腺炎發病過程中升高最早并起核心作用的促炎因子，是胰腺炎局部炎癥和全身炎癥反應綜合征的主要調節者。IL-6在重癥急性胰腺炎發病過程中發揮重要作用，可誘導急性期蛋白的產生導致補體激活，促進炎癥反應而產生一系列生物學效應[7]。hs-CRP可敏感地反應體內全身炎性反應的程度，是診斷、評估和監測全身炎癥反應的常用可靠指標，也是評估重癥急性胰腺炎病情的重要指標。連續性靜－靜脈濾過對于TNF-α等大分子炎癥因子具有良好的清除能力，可迅速抑制體內循環瀑布樣連鎖反應，降低血液中炎癥因子水平，減少對各器官的損傷。

綜上所述，連續血液濾過可顯著改善患者腎功能，降低血清炎癥因子水平，改善患者預后，是重癥急性胰腺炎的重要治療手段。

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