肺結節性病變的CT診斷分析

任鐵軍，裴志東，倪明立

(洛陽市中心醫院腫瘤科，河南洛陽471009)

肺部小結節(直徑≤3 cm)性病變的診斷難度較大，其宗旨是鑒別肺結節的良、惡性。本研究通過評價CT靶掃描結合三期增強掃描對肺結節的診斷價值，為今后肺結節的鑒別診斷積累經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年4月至2007年3月行CT檢查發現有肺結節性病變的患者60例，其中男性40例，女性20例;年齡30～86歲，中位年齡52歲;肺結節的直徑在6～30 mm之間;周圍型肺癌34例，轉移瘤8例，結核瘤12例，炎性假瘤6例;56例經病理證實(29例術后病檢，20例CT引導下穿刺活檢，7例經痰脫落細胞學)，4例(3例急性炎癥，1例肺膿腫)經抗生素治療后消失或明顯縮小而證實。

1.2 檢查方法 采用GE HispeedNx/i螺旋CT機，先行常規螺旋CT掃描，掃描方案:范圍從肺尖到膈頂，層厚10 mm，管電壓120～140 kV，管電流120 mA，標準重建算法。發現結節后對該結節進行靶掃描，即在常規螺旋掃描參數的基礎上，采用小視野200～250 mm，范圍包括一側肺和縱隔，層厚3～5 mm(根據結節大小選擇層厚)，重疊50%，標準重建算法，圖像經重建后采用多窗寬、多窗位顯示結節盡量多的細微結構。根據CT靶掃描獲得的圖像資料制定增強掃描計劃，增強掃描時用高壓注射器經前臂靜脈以3.0 mL·s－1注射速率注入80 mL造影劑，含碘量為0.3 g·mL－1。增強掃描計劃的制定:第1期于注藥開始后15 s行結節掃描;第2期于注藥后約30 s行結節掃描;第3期于注藥后約60 s行結節掃描。同時測量平掃及增強后不同時間段病灶的CT值，計算最大CT凈增值，所測感興趣區面積為結節的30%左右，且運用多點測量法，綜合計算其平均值，測量時避開鈣化、空洞。

1.3 影像學評價 1)參照李惠民等［1］的靶掃描技術對肺結節(≤3 cm)的數量及形態，結節內鈣化，支氣管征、界面征及鄰近改變等逐一進行判定，做出初步診斷。肺結節靶掃描的征象評價如下。惡性肺結節的基本征象主要有:類圓形腫塊征;分葉征;邊緣毛糙有毛刺，棘狀突起與鋸齒征;空泡征;胸膜凹陷征。結核球基本征象主要有:邊緣光滑銳利;鈣化;衛星灶;空洞。炎性結節基本征象主要有:圓形無分葉;有包膜，邊緣較清楚;尖角征;病灶常貼近胸膜并伴有明顯胸膜反應。本研究以靶掃描中出現惡性結節基本征象中2種及以上者診斷為惡性結節;2)參照儲成鳳等［2］的研究，以最大CT凈增值20～60 Hu為惡性結節的診斷標準。依據三期增強掃描技術對肺結節(≤3 cm)最大CT凈增值進行判定，作出初步診斷;3)聯合應用靶掃描與三期增強掃描技術，當靶掃描診斷惡性和(或)三期增強掃描診斷惡性時，初步判定該病灶為惡性結節。上述圖像由從事影像學診斷工作的3位高年資醫生分別對靶掃描圖像和三期增強掃描圖像進行單獨評閱，如果診斷意見不一致，再進行集體閱片，達成共識。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0對數據進行統計學分析，肺結節靶掃描及三期增強掃描對病變的定性診斷結果分析采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。診斷的敏感性、特異性及準確性計算采用直接法。

2 結果

CT靶掃描結合三期增強掃描對肺結節性病變診斷的敏感性、特異性及準確性均較兩者單用時有所提高，3種方法的具體診斷情況見表1～3，圖1。

3 討論

3.1 肺結節靶掃描的定性價值及局限性 本研究發現，靶掃描由于縮小了掃描和成像范圍，減小了采樣和重建厚度，就空間分辨率和密度分辨率而言，都有很大程度的提高，所以其可以更有效地顯示肺內結節特征，提高病變診斷準確性，本組中對結節性質判定的準確性為56.4%。靶掃描對肺結節的內部結構顯示明顯優于常規掃描，能夠很好地顯示空泡征及有無鈣化，對結節邊緣情況的顯示也優于常規掃描，這與有關研究［1－2］結果一致。該掃描層厚較薄、像素較小，結節邊緣的毛刺征、充血征、暈征以及衛星灶均可以精細顯示，這些對診斷惡性肺結節極為重要。靶掃描主要依靠形態學特征，且覆蓋范圍小，觀察不到肺結節內部血供情況、鄰近縱隔部分淋巴結以及其他肺野情況等。故僅依據靶掃描技術判斷結節性質尚有一定的局限性，確診還需要結合其他掃描對病變的定性判斷。

表1 肺結節靶掃描的征象 例

表2 三期增強掃描前后肺結節的CT值 Hu

表3 3種方法對惡性肺結節定性診斷價值的比較 %

3.2 肺結節三期增強掃描的CT凈增值對其定性診斷的價值及局限性 本研究發現，肺炎性結節以中重度強化為主，尤以第1期強化為主;肺癌以輕中度強化為主;尤以第2期強化為主，凈增值為21～58 Hu;肺結核球以輕度強化和不強化為主，凈增值≤20 Hu;與儲成鳳等［3］的觀點相似。上述結果提示CT增強掃描后，肺結節的強化程度決定了凈增值的變化，而強化凈增值的高低與病灶內微血管密度有關［4］。本組病例中，4例炎性肺結節的CT凈增值在21～58 Hu之間，對于這些結節，觀察其靶掃描后結節的形態學特點尤為重要。且在本研究中還發現，少數惡性腫瘤由于血供過多或過少，其增強后最大CT凈增值可位于惡性結節的界值之外。由于測量差異和肺結節血供不同，結節的CT值一定程度上存在偏差，因此根據最大CT凈增值判斷肺結節的性質有一定的局限性。本研究還發現:肺惡性結節時間－密度曲線上升支明顯，達到高峰后，呈較長的平臺期，60 s內觀察不到明顯降支，與有關研究［5－6］結果大致相同。原因可能是肺癌供血的支氣管動脈明顯擴張、迂曲，病灶中有大量病理性毛細血管網;同時瘤體引流淋巴管缺如，對比劑在瘤體內滯留增多而且排出較少，時間－密度曲線下降非常緩慢。肺炎性結時間－密度曲線上升支與惡性結節相仿，60 s時下降支形成，故呈拋物線型。與張福康等［7］研究結果相同。肺結核結節組時間－密度曲線形態呈低平型。作者認為:三期增強掃描中CT凈增值的增加規律雖有助于對大多數肺結節的良、惡性判斷，但不可能完全正確，而聯合應用靶掃描技術，可彌補三期增強CT凈增值的不足，互相補充、驗證，對肺結節的定性診斷有一定價值。

3.3 肺結節靶掃描和三期增強掃描聯合應用的價值肺結節靶掃描和三期增強掃描對肺結節的定性診斷均存在局限性，其定性診斷的敏感性、診斷符合率相似。兩者聯合應用可使診斷的敏感性、診斷符合率明顯提高，但略低于葉曉丹等［5］及張連成等［8］的研究結果。

綜上所述，靶掃描及三期增強掃描兩者聯合應用可以相互補充，使肺結節診斷的敏感性、診斷符合率明顯提高，靶掃描及三期增強掃描對肺結節的定性價值較高，而且這2種掃描方法易于掌握，值得臨床推廣應用。

［1］李惠民，肖湘生.肺結節CT影像評價［J］.中國醫學計算機成像雜志，200l.7(1):30 －40.

［2］王培源，秦東京，劉新疆，等.孤立性肺結節檢查中CT靶掃描和高分辨率CT掃描輻射劑量對比研究［J］.醫學影像學雜志，2011，21(8):1174 －1176.

［3］儲成鳳，徐秋貞，楊明，等.周圍型肺癌與肺結核球的同層CT動態增強研究［J］.實用放射學雜志，2003，19(2):114 －116.

［4］丁其勇，滑炎卿，張國禎，等.肺癌的動態CT及相關基礎研究［J］.實用放射學雜志，2005，2l(1):85 －87.

［5］葉曉丹，袁正，葉劍定，等.動態增強CT鑒別診斷孤立性肺結節的臨床意義［J］.中華腫瘤雜志，2011，33(4):308 －312.

［6］張敏鳴，周華，鄒煜.動態增強CT對孤立性肺結節的定量研究［J］.中華放射學雜志，2004，38(3):263 －267.

［7］張福康，馮仕庭，陳境弟，等.肺結核球和炎性假瘤CT動態增強掃描的表現［J］.中國 CT和 MRI雜志，2011，9(2):32－34.

［8］張連成，李佩玲，李柏冬，等.動態增強CT掃描對孤立性肺結節鑒別診斷的應用價值［J］.中國臨床醫學影像雜志，2008，19(3):158－160.