無痛ESD在早期胃癌治療中的應用

張春雷，張慧麗，周炳喜

(河南省人民醫院內鏡中心，河南鄭州450003)

內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一種安全有效的內鏡下微創治療早期胃癌及癌前病變的新技術。ESD可完整切除較大病灶、提供病理診斷材料，為早期胃癌及癌前病變的診療開辟了新的途徑［1］。但胃鏡操作常給患者造成難以耐受的痛苦，從而導致無法順利完成ESD治療。為了減輕ESD治療給患者帶來的痛苦，作者在行ESD時采用了無痛技術，并取得了一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年11月我院共收治50例經胃鏡及病理確診的早期胃癌患者，超聲胃鏡檢查示病變僅局限于黏膜層。其中男性28例，女性22例;年齡29～71歲，平均年齡56歲;體質量46～71 kg，平均52 kg。50例患者隨機分為局麻組和全麻組，每組25例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。2組ESD操作方式相同，且由同一主任醫生操作。

1.2 麻醉方法 術前均以利多卡因膠漿行咽喉表面麻醉，左側臥位，開放靜脈，監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、平均血壓(MAP)。局麻組利多卡因膠漿咽喉表面麻醉，經鼻導管3 L·min－1流量吸氧下進行手術。全麻組靜注舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg－1、丙泊酚 1 ～2 mg·kg－1、順阿曲庫銨 0.1 ～0.15 mg·kg－1行麻醉誘導，氣管插管，術中泵入丙泊酚4 ～8 mg·kg－1·h－1)維持麻醉，手術結束，待患者清醒后，送回病房。

1.3 胃鏡操作評分 操作評分標準［2］，即插鏡順利、合作、無惡心嘔吐、無咳嗽、無呃逆、無對抗動作，符合其中一項即可各得1分，插鏡困難、合作差、有惡心嘔吐、有咳嗽、有呃逆、有對抗動作，符合其中一項即可各得2分，總分≤8分屬操作順利，總分＞8分屬操作不順利。

1.4 疼痛程度評分 0級:無疼痛;1級:一般疼痛;2級:疼痛能忍受;3級:疼痛難以忍受;4級:最大、劇烈疼痛。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0進行統計學分析，計量資料以±s表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗;操作評分情況比較采用Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 HR、MAP、SPO2變化 與術前比較，局麻組術中MAP、HR均升高(P＜0.05);而全麻組均有不同程度下降(P＜0.05)，但較穩定。與局麻組比較，全麻組術中MAP、HR均較低(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組麻醉監測指標的比較

2.2 ESD操作評分情況 局麻組操作過程評分≤8分9 例(36.0%)，操作順利;＞8分16 例(64.0%)，操作不順利。全麻組評分均≤8分(100.0%)。2組操作評分≤8分和＞8分者構成比比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.3 鎮痛效果 局麻組術中患者意識清晰、置入胃鏡時有窒息感、嗆咳反應劇烈，均有體動反應，其疼痛評分多屬1～2級，有2例達到3級者加用靜脈麻醉后完成ESD治療;全麻組均在良好鎮痛鎮靜條件下完成ESD治療，術后均無術中痛苦難以忍受的回憶，有2例疼痛評分達到1級者經加深麻醉后完成ESD治療。2組鎮痛效果比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

隨著消化內鏡診治技術的發展，對于胃癌癌前病變和限于黏膜層的早期癌，ESD是一種有效的治療手段。相比于胃鏡，ESD操作時間更長，患者常合作差、有惡心嘔吐、有咳嗽、有呃逆、有對抗動作，增加了出血和穿孔等并發癥的發生概率，甚至治療被迫中斷，無法達到無痛要求。

表2 2組鎮痛效果的比較 例

本觀察中，局麻組采用利多卡因膠漿行咽喉表面麻醉的方法操作簡便，適用于心肺功能正常及心理承受能力強的患者。但由于鎮靜和鎮痛不全，操作胃鏡時可引起明顯的血流動力學變化，對伴有心腦血管疾病的患者極為不利。全麻組采用靜脈全麻，能保持穩定的血流動力學狀態［3］，檢查后均無痛苦記憶，達到了無痛要求。但因麻醉藥的呼吸抑制和麻醉后的舌根后墜導致的呼吸道不通暢可引起呼吸暫停，故推薦氣管插管全麻，以減少檢查時的缺氧風險。本文結果提示，在麻醉保護下進行ESD治療，插鏡順利、合作、無惡心嘔吐、無咳嗽、無呃逆、無對抗動作，可有效抑制消化道內平滑肌蠕動，減少分泌，保證視野清晰;還可有效降低術中及術后并發癥的發生［4］。對于行ESD者，表面麻醉聯合氣管插管全麻較單純表面麻醉安全有效，值得臨床推廣應用。

［1］郝晉雍，黃曉俊.ESD在治療早期胃癌及癌前病變中的應用［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2011，20(6):583 －585.

［2］Gillham MJ，Hutchinson RC，Carter R，et al.Patient-maintained sedation for ERCP with a target-controlled infusion of propofol:a pilot study［J］.Gastrointest Endosc，2001，54(1):14 －17.

［3］許學兵，佘守章，閻焱，等.咪唑安定－芬太尼－異丙酚順序靜注誘導對患者鎮靜程度和麻醉深度的影響［J］.中華麻醉學雜志，2002，22(3):140 －142.

［4］Uedo N，Iishi H，Tatsuta M，et al.Longterm outcomes after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2006，9(2):88 －92.