粒細胞肉瘤誤診為淋巴瘤1例臨床分析

閻國艷 章衛平 許燕群 倪 雄

1.河北省遵化市人民醫院，河北遵化 064200；2.上海長海醫院血液科，上海 200433

粒細胞肉瘤（gruanulocytic sarcoma，GS），又名綠色瘤，是由原始幼稚粒系細胞在骨髓外瘤樣增生形成的局灶性腫塊。GS一般與急性髓細胞白血病（AML）同時出現或出現在AML緩解期或成為AML復發時的首發表現。若診斷時骨髓無陽性發現，稱為原發性粒細胞肉瘤，罕見。上海長海醫院2011年8月收治1例原發性粒細胞肉瘤患者，其首發表現為頸部無痛性腫塊，被外院誤診為惡性淋巴瘤（NHL）17個月，淋巴瘤細胞白血病5個月，后經過本院骨髓細胞化學染色，腫塊活檢標本重復免疫標記確診為急性髓細胞白血病M5（AMLM5）?，F報道如下：

1 病例資料

患者，男，27歲，于入院前18個月發現左頸部腫塊，質硬，核桃大小。于上海長海醫院行腫塊切除活檢術，術后病理免疫標記：LCA+，L26－，CD792－，UCHL-1－，CD3－，KP-1－，MPO－，CD99+，AE1/AE3－，CK7－，CK8－，CEA－，LeuM1－，Lyso－。查血象、骨髓象正常。診斷：淋巴結非霍奇金淋巴瘤（傾向于B細胞性）。于當地予CHOP方案（環磷酰胺＋多柔比星＋長春新堿＋潑尼松）化療4次后，行雙頸部放療34次，總劑量3 150 Gy，腫塊消失。5個月前查血象：白細胞計數（WBC）3.4×109/L，血紅蛋白（HGB）111 g/L，血小板計數（PLT）13×109/L；骨髓象示：淋巴瘤細胞白血病（原始淋巴細胞29%，幼稚淋巴細胞44%），予VMLP方案（長春新堿＋米托蒽醌＋左旋門冬酰胺酶＋潑尼松）化療，骨髓完全緩解（CR）。之后予VDEP（長春新堿＋柔紅霉素＋足葉乙苷＋潑尼松）、CHOPE（環磷酰胺＋阿霉素＋長春新堿＋潑尼松＋足葉乙苷）、VMCP（長春新堿＋馬法蘭＋環磷酰胺＋潑尼松）方案強化?；颊吲c其兄人類白細胞抗原（HLA）配型相合，欲行非清髓性異基因造血干細胞移植（ALLO-PBSCT）入院。輔助檢查：血象WBC 1.2×109/L，HGB 99 g/L，PLT 20×109/L；骨髓結果：白血病骨髓象（原始細胞占47%）；化學染色：POX部分弱陽性，NAE部分弱陽性，能被NaF抑制，形態偏向髓系白血病M5可能，免疫標記無特異性。故將初發時外院做的淋巴結活檢標本重新免疫標記，顯示：瘤細胞LCA+/－，MPO+/－，CD99少+，TdT+，CD34+，CD20－，CD45RO－，Leu22+，LeuM1－，Lyso－，CD30，后又經上海疑難病中心會診，明確診斷髓細胞肉瘤/髓細胞白血病M5。經過VDCP、MA+VP方案化療后骨髓示CR，又經HA方案強化，預行ALLO-PBSCT。

2 討論

GS是一種髓細胞來源的髓外發生的實體瘤，1998年有學者提出了髓外髓系腫瘤的概念，其中包括孤立性粒細胞肉瘤和白血病髓外浸潤[1]。根據從原始細胞到分化較成熟的粒細胞所占比例不同GS可分為三型[2]：①母細胞型：主要由原始細胞構成，核圓形或橢圓形，伴明顯嗜酸或嗜堿核仁，無細胞成熟的表現；②未成熟型：由原始細胞和髓系優質細胞構成；③分化型：以較成熟、分化好的髓細胞居多。本病幾乎可發生在身體的任何部位，最常見的累及部位為骨質、軟組織、淋巴結和皮膚，另外，女性生殖器官、胃腸道、胸腔內臟器、中樞或周圍神經系統、肝、脾臟等均可被累及[3]，其診斷主要依靠免疫表型和組織生化檢測。

本例誤診原因分析：①病例少見，臨床醫生診斷思路狹窄，對本病認識和重視不足。②臨床表現多樣，缺乏特異性。此患者表現為頸部無痛性腫塊，而該表現為粒細胞肉瘤和非霍奇金淋巴瘤的常見癥狀，加之病初骨髓檢查正常，更增加了初診難度。③急性髓細胞白血病M5的白血病細胞形態和淋巴瘤細胞形態不易區分，一般均表現為胞體較大，不規則核形，呈折疊、扭曲或分葉狀，染色質細而疏松，核仁小，一個或數個，胞漿灰藍色，量少至中等。患者初診為NHL，故骨髓中出現白血病細胞時，就容易診為淋巴瘤細胞白血病。來我院恰恰經過實驗室醫生結合瘤細胞化學染色及免疫標記，全面認真分析，敢于質疑，提出診斷急性髓細胞白血病M5，從而糾正了長期誤診的錯誤，為患者的正確治療指出了新方向。④免疫病理標記復雜，分析不當。GS和NHL均依據病理診斷。MPO廣泛表達于髓系細胞，被認為是識別GS最有幫助的標志物[4]。但不同類型的GS或因個體差異，MPO的陽性率有所不同。李吉滿等[5]分析了77例GS病理切片的免疫組化的情況，MPO、溶菌酶、CD68陽性率分別為95.9%、95.5%、95.2%。CD99+在GS中的診斷率為60%～70%，其他如CAE、NP57和組織蛋白酶C，屬高度特異但不敏感，而溶菌酶、MAC387、CD15和CD68較敏感但特異性較小。當上述髓系抗體單個或多個陽性，而T/B淋巴細胞標記陰性時，則應懷疑GS存在的可能性[6]。此外，若TdT、CD34、HLA-DR陽性，則提示腫瘤起源早，惡性度高[7]。本例患者初次免疫標記除LCA、CD99+外，所做其他髓系標記和T細胞標記均陰性，而CD99+在GS中亦具重要診斷價值，LCA也可出現在髓系白血病中，無特異性。所作單抗中并無明確B細胞免疫標記，故淋巴瘤的診斷欠周全。

[1]宋永平，周健，李玉富，等.粒細胞肉瘤4例并文獻復習[J].白血病·淋巴瘤，2006，15（3）：208-211.

[2]張友儉，曾憲昌.髓樣肉瘤[J].臨床血液學雜志，2006，19（4）：250-253.

[3]歐陽仁榮，王鴻利，沈志祥.血液病手冊[M].上海：科學技術出版社，2000，8：188-190.

[4]Chu PG，Chang KL，Arder DA，et al.Immunophenotyping of hematopoietic neoplasms[J].Semun Diagn Pathol，2000，17（3）：236-256.

[5]李吉滿，劉衛平，張明虎，等.髓細胞肉瘤的臨床病理特征及免疫組織化學在其鑒別診斷的作用[J].中華病理學雜志，2006，35（10）：606-611.

[7]Chang CC，Eshoa C，Kampalath B，et al.Immunophenotypic profile of myeloid cells in granulocytic sarcoma by immunohistochemisty[J].Am J Clin Pathol，2002，114（5）：807-811.