舒適體位在全麻甲狀腺手術的臨床觀察

林建玲 鄧潔娜 青 毅 黃秋葵 鄭園園

廣東省云浮市人民醫(yī)院手術室，廣東云浮 527300

甲狀腺手術時為了方便顯露術野和手術醫(yī)生操作，手術時要求患者肩部墊高，頭盡可能后仰，頸部向前伸，對于清醒的患者多數(shù)感覺不適應，近年采用全身麻醉越來越多，甲狀腺手術體位綜合征相對減少了，但還不能完全避免。隨著社會的不斷進步，人們對醫(yī)療服務的要求也越來越高，除了要求能治好疾病，還要求治療過程的舒適性，為了更好地改進甲狀腺手術患者的手術體位，2010年1月～2011年12月，筆者對200例全身麻醉下甲狀腺手術的患者采舒適手術體位，取得滿意效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年12月我院手術室擇期在全身麻醉下本組行甲狀腺手術患者400例，其中，男46例，女354例；年齡20～65歲，平均年齡39.6歲；行甲狀腺單側(cè)部分切除術224例，行甲狀腺雙側(cè)部分切除術104例，行甲狀腺次全切除術62例，甲狀腺癌根治術10例。所有患者均無頭痛病史，并且無嚴重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。將400例甲狀腺手術患者隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)手術體位，觀察組采用舒適手術體位。兩組年齡、性別、手術種類和手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)手術體位，即：①術前體位適應練習。術前1 d下午進行術前訪視患者時，由手術室高年資護士為患者做體位練習，患者取仰臥位，雙肩下放軟枕墊高20～30 cm，充分暴露頸部，根據(jù)患者的反應和耐受不同，時間約10 min，向其說明練習的目的，對患者提出的問題給予專業(yè)指導和解釋。②術中體位。全身麻醉后抬起患者，將側(cè)臥位啫喱墊放入患者肩背部墊高，根據(jù)患者頸部的長短放置大小不同的啫喱圓形頭墊，若患者頸部懸空于頸下方墊一長方形中間有頸窩的啫喱墊，當術中等待冰凍時和手術縫合至頸筋膜時將啫喱圓形頭墊墊高至正常體位。觀察組采用舒適手術體位，其方法為：①術前體位適應練習，與對照組一樣。②術中體位改良方法：患者進入手術室后，在準備麻醉誘導前，責任護士將側(cè)臥位啫喱墊放入患者肩背部墊高，根據(jù)患者頸部不同的長短放置大小不同的啫喱圓形頭墊，若患者頸部懸空于頸下方墊一長方形中間有頸窩的啫喱墊，此時詢問患者對體位的感覺，在不影響手術術野的前提下適當調(diào)整有關體位墊直到患者自我感覺較為舒適為止。隨后立即進行全身麻醉誘導和氣管插管，放置升降麻醉架，調(diào)整手術床高度，保證頭部有一定的空間。將雙上肢自然放于身體兩側(cè)，用中單固定，注意保護患者肢體各個部位不能接觸手術床床邊的金屬物體，當術中等待冰凍時和手術縫合至頸筋膜時將啫喱圓形頭墊墊高至正常體位。為防止患者全身麻醉后嘔吐，兩組患者術畢前30 min均給予昂丹司瓊8 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標及判斷標準

術后頭痛、頸背痛根據(jù)世界衛(wèi)生組織對疼痛分級標準為依據(jù)，以數(shù)字評分法記錄疼痛程度，即11點數(shù)字評分法（the 11-point numeric rating scale，NRS-11），用0～10這11個點來描述疼痛的強度，0表示無疼痛，疼痛較強時增加點數(shù)，10表示最劇烈的疼痛，以持續(xù)疼痛為記錄對象。嘔吐胃內(nèi)容物1次或以上即為嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者術后頭痛、頸背痛、嘔吐發(fā)生例數(shù)比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組術后頭痛、頸背痛、嘔吐發(fā)生例數(shù)比較（例）

3 討論

局部麻醉或頸叢麻醉，患者一直在清醒的狀態(tài)，一方面手術操作對頸部的牽扯和器械發(fā)出的聲音可以引起患者的恐懼，另一方面手術后仰的體位會使患者難以耐受造成精神高度緊張、心率加快，血壓升高而術野出血也增多，嚴重因不能耐受體位而影響手術的操作，同時給患者精神上造成創(chuàng)傷。為了減輕甲狀腺手術患者的痛苦，提高醫(yī)療服務水平，采用全身麻醉是大勢所趨，由于患者整個手術過程中保持在睡眠狀態(tài)，消除了對手術的恐懼感和為了方便手術而采取的強迫性后仰體位引起的不適感。據(jù)有關研究顯示，采用全身麻醉的患者術中保持無記憶，血壓、心率較平穩(wěn)，術后并發(fā)癥較少，心靈無創(chuàng)傷，有利于患者的康復[1]，本文400例全麻下行甲狀腺手術的患者術后隨訪均對手術過程和體位不適完全沒有記憶，對手術護理較為滿意。

據(jù)有關研究報道，甲狀腺手術仰臥位綜合征發(fā)生的原因可能與下列因素有關[2]：①頸部周圍織勞損。甲狀腺手術時，頸部處于極度后仰的情況下，頸椎椎前肌肉和有關韌帶處于過伸狀態(tài)，頸椎后方的肌肉和有關韌帶處于受壓迫狀態(tài)，肌肉和韌帶長時間處于持續(xù)過伸或受壓迫的狀態(tài)，因而造成缺血疲勞和損傷，術后便會引起頭頸部疼痛。②頸神經(jīng)根受到壓迫。甲狀腺手術時頸部極度后仰，可以使椎間隙周圍韌帶變形內(nèi)突而壓迫頸脊神經(jīng)根，雖然手術結束后解除有關壓迫，但其引起的神經(jīng)缺血水腫要持續(xù)幾天，臨床表現(xiàn)以壓迫耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)為主的頭頸部疼痛，壓迫膈神經(jīng)可以引起惡心嘔吐。③椎動脈受到壓迫。甲狀腺手術時頭頸部過度后仰，使得穿過C1～6橫突孔的椎動脈扭曲受壓，椎動脈因而發(fā)生痙攣后血流不通暢，使椎動脈供血的部分腦組織處于缺血狀態(tài)，術后即使恢復正常血液供應，缺血、缺氧的腦組織會產(chǎn)生水腫，臨床表現(xiàn)為頭暈、惡心嘔吐等癥狀。

據(jù)有關報道[3]，即使在全身麻醉下甲狀腺手術，因擺放體位不當易引起肩背部疼痛與腰部酸痛，原因是擺放體位時患者已經(jīng)麻醉了，各種保護性反射減弱或消失，機體沒有了基本的調(diào)節(jié)能力，而手術醫(yī)生和護士僅根據(jù)往常的經(jīng)驗進行體位擺放，極容易造成體位擺放不當而造成局部組織受壓。這也是本文的對照組患者術后頭痛、頸背部疼痛和嘔吐出現(xiàn)較多的原因。有專家認為[4]全麻患者手術時于麻醉前擺放體位明顯優(yōu)于麻醉后，其不良反應也大大減少。觀察組患者采用舒適手術體位，患者在麻醉前擺放好體位，患者意識清醒，在保證術野暴露不受影響的前提下可以將體位不適減至最低程度，根據(jù)手術步驟適時恢復正常體位可減少頭頸后仰總的時間，因而頸脊神經(jīng)根、椎動脈及頸椎周圍組織的受壓時間也減少了，直接表現(xiàn)為頭頸部疼痛、惡心、嘔吐減少了，較對照組明顯減少（P＜0.01）。采用側(cè)臥位啫喱墊墊肩和腰背部，具有接觸面積大，材料柔軟，可極大減少肩背部肌肉和韌帶的壓迫以避免缺血的發(fā)生，同時使腰背部肌肉韌帶得到支撐，避免發(fā)生急性肌肉損傷，也是頸肩部、腰部疼痛較少的原因之一。甲狀腺手術患者采用舒適手術體位，另一個好處是擺放體位所需的醫(yī)護人員較少且強度低，患者處于清醒狀態(tài)，能主動配合有關擺放步驟，而對照組全身麻醉后要將患者上半身抬起，最少需要3個人才能完成，且在搬動過程中由于氣管導管的強烈刺激引起患者血流動力學的急劇變化，有可能會對并存心腦血管疾病的手術患者產(chǎn)生不利影響。

總之，全麻甲狀腺手術患者采用舒適手術體位，能明顯減輕術后患者頭痛、肩背部疼痛的發(fā)生率低，降低惡心、嘔吐的發(fā)生，減輕患者的痛苦，亦可以減輕醫(yī)護人員的工作強度，提高了護理人員的工作效率。

[1]孫曉錚.全麻下改良體位與頸叢麻醉下常規(guī)體位行甲狀腺手術410例效果比較[J].齊魯護理雜志，2008，14（14）：25-26.

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2195-2203.

[3]鄒玉香，黃美星，阮艷玲.甲狀腺手術患者體位擺置時機的探討[J].福建醫(yī)藥雜志，2009，31（6）：164.

[4]彭莉芳，左萍，劉曉芬，等.全麻患者膀胱截石位擺放時機的選擇與舒適度的研究[J].井岡山大學學報：自然科學版，2010，31（6）：114-116.