急救醫療系統對胸部損傷伴多發傷患者預后的影響

伍思娜 南華大學附屬南華醫院，湖南省衡陽市 421001

胸部損傷多伴發其他臟器損傷，病情嚴重者病死率較高，是臨床上常見的危急重癥，是院前急救和轉運的主要對象之一［1］。2010年5月－2011年12月，我院急診科救治并收入院胸部損傷伴多發傷患者115例，現將急救醫療系統（EMS）對此類患者預后的影響分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2010年5月－2011年12月本院收治胸部損傷伴多發傷患者115例，男93例，女22例；年齡8～80歲，平均年齡33.5歲。胸部閉合傷92例，其中交通傷69例，高處墜落傷、砸傷、摔傷和爆炸傷23例；胸部開放傷23例，其中刀刺傷20例，鋼筋及石塊損傷3例。伴有肋骨骨折64例，胸骨骨折2例，血胸、氣胸或血氣胸84例，肺挫傷40例，心臟創傷8例；合并顱腦損傷、脊柱或四肢骨折各54例，多處刀刺傷或軟組織挫傷22例；合并傷多累及2個系統以上。

1.2 方法

1.2.1 院前救護措施。（1）觀察組：救護人員在接到求救電話后，即通過簡短對話對患者病情進行初步評估，安慰穩定患者及家屬情緒，指導采取諸如解開衣扣，清除口咽部的血塊、嘔吐物及分泌物、勿隨意搬動等可行的救護措施。到達現場后，快速進行問診體檢，進一步評估病情，實施專業救護。立即清除口腔異物，開放氣道，舌后墜或AIS－ISS評分＞24分者均給予口咽通氣管，出現呼吸抑制者使用簡易呼吸器輔助呼吸，需要時現場行氣管插管。所有患者給予鼻導管或面罩吸氧。選擇靜脈系統的大血管，使用靜脈套管針，用0.9%氯化鈉注射液開放靜脈通道；所有患者給予心電及血壓監護、快速血糖測定、普通心電圖檢查，記錄AIS－ISS評分，根據病情及時使用搶救藥物。所有患者均采用頭高15°～20°臥位或復蘇體位，開放性胸部損傷用凡士林紗布密封傷口包扎呼吸困難者行緊急氣管插管。以保持呼吸道通暢、早期抗休克已經初步控制作為開始轉運的標準。轉運途中密切持續監測生命體征，同時與急診科、胸外科、心內科、B超、放射科和CT室建立通暢聯系，做好院內急救的準備，使患者盡快得到專科診療。（2）對照組：入院前，家屬均采取了搖晃患者身體甚至頭部、拖拉患者、給患者喂水、開車或乘出租車送患者到醫院等至少1項處置。

1.2.2 評判標準為：（1）發病時間：接到求救電話到急救人員趕到現場的時間。（2）院前延遲時間：指發病時至患者進入醫院急診科診治之間的時間段。（3）3h內病死率。（4）進入急診科后30d的治療效果：根據AIS－ISS評分標準評分，創傷輕度（15分）40例，重度（16～24分）33例，嚴重（25～39分）22例，危重（40分）20例。

1.2.3 統計學分析。采用SPSS13.0統計軟件進行分析。對正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；對偏態分布的資料用中位數表示，偏態分布的定量資料使用兩獨立樣本的秩和檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 院前延遲時間段分布范圍 觀察組院前延遲時間0.5～4h，中位數1h；對照組院前延遲時間0.5～16h，中位數2h，兩組比較差異有統計學意義（Z＝－4.018，P＝0.000）。

2.2 治療效果及病死率比較 隨訪30d治療效果，雖然觀察組效果良好率（53.2%）較對照組（42.6%）高，但兩組療效差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組3h內病死率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表1。

3 討論

3.1 時間對搶救生命的重要性 “時間就是生命”。隨著社會經濟與交通工具的迅速發展，交通事故造成的嚴重多發傷與日俱增。嚴重多發傷患者病情危重多變，病死率較高，因此其救護工作應有很強的時間觀念，創傷后1h是黃金1h，應遵循危重患者先救命后治療的原則，爭取搶救時間［2］。AIS－ISS評分是國際公認的判斷損傷嚴重程度和預測傷員生存概率的指標，其損傷程度越重，AIS－ISS評分越高，病死率越高。因此，對于救治胸部損傷伴多發傷患者來說，首要問題是實現患者的早期就診。研究表明：使用EMS的患者到達首診醫院的時間明顯早于那些未使用此系統的患者，故指南中鼓勵使用急救系統對胸部損傷伴多發傷患者進行轉運。本文亦發現，使用EMS組患者院前延遲時間明顯縮短，說明EMS確實有利于患者早期就診。而本文中只有41%的患者通過EMS入院，提示EMS并未被公眾充分利用。90%以上的胸部損傷伴多發傷患者在突發事件中施以錯誤的經驗性處置措施，或不及時向EMS求救，導致患者病情加重或入院延遲。而院前延遲時間越長，意味著入院接受系統治療的時間延長，有可能預后越差。所以開展大眾教育，宣傳EMS的作用，提高公眾對腦出血的早期識別能力，并施以有效干預是亟待解決的問題。

表1 兩組患者治療效果及3h內病死率比較

3.2 完善的EMS不只能快速地轉運，更重要的是對胸部損傷伴多發傷患者的評價和初篩 胸部損傷伴多發傷不是單獨傷的相加，而是指同一傷因打擊下，人體同時或相繼受到2個以上解剖部位或臟器的嚴重創傷，如不及時搶救，患者的病死率極高。因此，快速早期診斷、搶救治療、急救護理成為治愈胸部損傷伴多發傷患者的主要手段［3］。胸部損傷伴多發傷初期危及生命的原因主要有休克、大出血、呼吸及心跳微弱或停止，特別是合并昏迷者不能主動咳嗽、排痰，易誤吸呼吸道分泌物阻塞呼吸道，影響通氣，而有效的EMS服務能迅速解除呼吸道梗阻和控制病情發展，并且可以在急救人員到達現場之前，通過電話指導患者家屬避免不當、不合時宜的搬動等，以避免患者發生呼吸道阻塞或早期行胸腔閉式引流術，解除呼吸困難，促進肺及早膨復，是救治重癥胸外傷的重要診斷性治療措施，且對尚未決定是否剖胸手術的病例，提供了進一步確診的依據，并為剖胸手術贏得時機，從而降低3h內病死率。

兩組30d治療效果比較，差異無統計學意義，這可能與院內相關專科的治療護理有關。此外，胸部損傷伴多發傷患者往往病情重，預后不樂觀，少數家屬會選擇放棄對患者的生命支持；一部分患者由于經濟條件的限制，后續治療不能完全規范進行，也使得治療效果受到影響。但有效的EMS服務可以使胸部損傷伴多發傷患者及時得到系統規范的院前處置，緩解臨床癥狀，減輕重要器官損傷程度，為專科進一步治療提供時機，對改善預后、提高生存質量有積極意義。

［1］王會洪.52例胸部損傷伴多發傷患者的創傷評分及治療分析〔J〕.山東醫藥，2010，50（5）：92－93.

［2］張同利，莫淑敏.嚴重多發性創傷的急救護理〔J〕.第四軍醫大學學報，2009，30（21）：2487－2488.

［3］武香芬.36例嚴重胸腹部多發傷病人的急救護理〔J〕.全科護理，2010，8（23）：2107－2108.