早期腸內營養在重癥腦血管病治療中的應用

蘇躍康 李 勤 邱 亞 李 萍 丁 奇 張 碩 楊國平

云南省個舊市人民醫院神經內科，云南個舊 661000

早期腸內營養在重癥腦血管病治療中的應用

蘇躍康 李 勤 邱 亞 李 萍 丁 奇 張 碩 楊國平

云南省個舊市人民醫院神經內科，云南個舊 661000

目的探討早期腸內營養支持在重癥腦血管病治療中的臨床應用價值。 方法 選擇筆者所在科室2008年1月～2011年6月收治的重癥腦血管病患者112例，隨機分為治療組和對照組，各56例。治療組給予腸內營養制劑，對照組給予腸外營養治療，分別于營養支持治療后1 d和21 d后對兩組患者的生化指標，以及21 d后免疫學指標和NIHSS評分、并發癥發生率等指標進行比較。 結果 兩組患者營養支持治療后1d在生化指標等各項觀察指標差異無統計學意義（P＞0.05），治療21 d后治療組各項生化指標均顯著好于對照組（P＜0.05）；治療組21 d后免疫學指標除IgM和IgG外均顯著好于對照組（P＜0.05）；兩組NIHSS評分均有改善，但治療組改善優于對照組（P＜0.05）；治療組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。 結論 早期腸內營養干預能夠改善急性重癥腦血管病患者的營養、免疫狀態，降低并發癥發生率，有助于改善患者近期的預后，值得臨床推廣。

重癥腦血管病；腸內營養；預后；并發癥

重癥腦血管病是臨床神經科常見病，常因體內的高代謝反應狀態，誘發營養不良或低白蛋白血癥，從而導致免疫功能下降，或引發多器官功能衰竭和腦組織功能損傷程度加重，增大患者發生感染和死亡的風險[1]。營養支持作為一種補充熱量和蛋白質、減少負氮平衡，維護細胞正常代謝的有效手段應用越發廣泛，其中以腸內營養（EN）和腸外營養應用較多，二者各有優缺點[2]。營養支持形式以往主張早期采取腸外營養，而后過渡至腸內營養，但近來研究表明對于危重癥患者，尤其是重癥腦血管病患者由于缺乏食物對胃的刺激和腸道營養素，極易導致菌群失凋，細菌和內毒素移位誘發系統炎癥反應，甚至導致多臟器功能衰竭綜合征的發生[3]。筆者所在科室對2008年1月～2011年6月收治的重癥腦血管病伴吞咽困難患者進行了腸內營養治療的運用研究，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2011年6月筆者所在醫院神經內科收住的重癥腦血管病患者112例，其中男68例，女44例，年齡28～78歲，平均（42.6±10.4）歲，腦出血61例，腦梗死51例。

所有入選病例符合以下條件：（1）診斷符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實；（2）病程在72 h內并伴有意識障礙或吞咽困難的急性重癥腦血管病患者；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≤14分或洼田氏飲水試驗3級以上，NIHSS評分≥10分；（4）治療時間達21 d以上。

排除標準：（1）伴有嚴重營養不良；（2）合并消化道出血、肺部感染等并發癥；（3）蛛網膜下腔出血患者；（4）伴嚴重的內分泌及代謝性疾病的患者；（5）在3周內死亡或家屬不同意治療的患者。

1.2 分組情況

112例入選患者隨機分為治療組和對照組，每組各56例，兩組患者在年齡、性別、病程、GCS評分、洼田氏飲水試驗分級、NIHSS評分及各項檢測指標等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 常規治療 兩組患者根據病情進行相應正規治療，同時給予保護腦細胞、抗感染、保護胃黏膜、穩定血壓、血糖水平和維持水電解質平衡治療。

1.3.2 治療組患者給予腸內營養支持 所有患者入院后24 h內給予腸內營養支持治療。腸內營養劑選擇生產的復方營養混懸劑（海匯要素，青島海匯生物化學制藥有限公司，H20003562）。用40～70℃的溫開水稀釋4倍后經鼻胃管勻速鼻飼給入，溫度維持在38～40℃。初始滴速控制在25～30 mL/h，溫度根據患者胃潴留量、腹脹和腹瀉等不良反應情況將滴速控制在80～100 mL/h。第1天總量控制在300～500 mL，第2～3天控制在750～1 000 mL，而后逐漸增加至1 000～1 500 mL并維持。

1.3.3 對照組患者給予腸外營養支持 腸外營養組患者給予葡萄糖、脂肪乳劑、復方氨基酸等，并參照Harris-Benedict公式計算基礎消耗量（BEE），以BEE×應激系數×75作為每天熱量供應值。第1～2天內靜脈輸入熱量供應值的50%，隨后逐漸增至全量。10 d后逐漸給予腸內營養，并酌減腸外營養供給量。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者給予營養支持后1和21 d的生化指標、免疫學指標以及NIHSS評分和并發癥情況。生化指標包括：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血糖（GLU）、甘油三酯（TG）和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）；免疫學指標包括：血中IgM、IgA、IgG以及T細胞亞群CD3、CD4、CD8、NK和CD4/CD8。

1.5 統計學處理

所有數據分析采用SPSS13.0進行統計學分析，均數以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生化指標變化

兩組患者支持治療后生化指標變化結果見表1，兩組患者治療后1 d各項指標差異無統計學意義（P＞0.05），21 d后治療組各項指標變化顯著好于對照組（P＜0.05）。

2.2 免疫學指標變化

兩組患者治療21 d后免疫學指標見表2，治療組在IgA、CD3、CD4/CD8和NK方面顯著好于對照組（P＜0.05）。

2.3 NIHSS評分的變化

兩組患者治療后1 d NISS評分無差別，治療21 d后治療組NIHSS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況比較（±s，n=56）

表3 兩組患者并發癥情況比較（±s，n=56）

組別 NIHSS評分1 d 21 d治療組 15.05±3.32 11.95±3.62對照組 15.11±3.48 13.57±3.73 P＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發癥情況

治療過程中治療組并發癥發生率為21.4%，顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥情況比較（n=56）

3 討論

重癥腦血管病由于起病急、病情重，加之患者多存在不同程度的意識障礙，無法正常進食，機體往往處于高分解代謝狀態，外源性補充不足，蛋白質的凈合成率顯著下降，進而導致負氮平衡的出現。

研究表明營養不良是影響腦血管病預后的獨立危險因素，給予營養支持有助于改善患者預后[4]。2005年美國急性缺血性血管病早期處理指南推薦：對所有住院的血管病患者應該進行營養基線評定，采取措施糾正或改善營養障礙。目前常用的營養支持包括腸內營養和腸外營養兩大類，以往認為危重患者急性期胃腸排空延遲、顱內高壓，不適于過早給予腸內食物刺激，而多采用腸外營養為主，但近年來研究表明對于危重癥患者，尤其是重癥腦血管病患者由于缺乏食物對胃的刺激和腸道營養素，極易導致菌群失凋，細菌和內毒素移位誘發系統炎癥反應，甚至導致多臟器功能衰竭綜合征的發生[3]。Jeejeebhoy[5]認為20%左右的患者可以通過腸內營養達到口服飲食的作用，EN的藥理作用往往大于其營養支持的作用。

本研究結果顯示，兩組患者營養支持治療后1 d在營養狀態生化指標、NIHSS評分等方面不存在顯著性差異，而在21 d后治療組均顯著好于對照組，且并發癥發生率僅為21.4%，顯著低于對照組。提示早期腸內營養對于糾正低蛋白血癥有著明顯的作用，且顯著改善胰島素抵抗，降低空腹血糖及餐后血糖，改善體內營養和免疫狀態，從而減少感染、多臟器損傷等并發癥的發生，改善重癥腦血管病患者的近期預后。

表1 兩組患者營養支持治療1、21 d后生化指標變化（±s，n=56）

表1 兩組患者營養支持治療1、21 d后生化指標變化（±s，n=56）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 ALB（g/L） PA（g/L） TG（g/L） GLU（mmol/L） ALT（U/L）治療組 1 d 39.14±3.78 0.28±0.03 1.46±0.41 8.78±1.75 35.11±4.78 21 d 35.78±3.90* 0.25±0.03* 1.52±1.03* 10.93±3.21* 40.36±7.18*對照組 1 d 40.22±3.92 0.27±0.02 1.48±0.40 9.04±1.58 35.39±6.28 21 d 33.15±3.58 0.22±0.03 1.22±0.78 14.26±4.11 73.28±6.37

表2 兩組患者營養支持治療21 d后免疫學指標變化（±s，n=56）

表2 兩組患者營養支持治療21 d后免疫學指標變化（±s，n=56）

組別 IgM（g/L） IgA（g/L） IgG（g/L） CD3（%） CD4/CD8 NK（%）治療組 1.75±0.24 5.22±0.06 15.38±0.48 68.28±5.17 1.69±0.20 13.55±1.14對照組 1.66±0.20 18.24±0.41 15.41±0.55 60.21±4.38 1.42±0.15 10.57±0.51 P＞0.05＜0.01 ＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

總之，早期腸內營養干預有助于改善急性重癥腦血管病營養、免疫狀態，降低NIHSS評分及并發癥發生率，從而改善患者近期的預后，值得臨床推廣。

[1]杭春華，史繼新.創傷性腦損傷的代謝變化和營養支持[J].腸外與腸內營養，2003，10（3）：223-226.

[2]黎介壽.瞻望我國的臨床營養支持[J].腸外與腸內營養，2008，15（1）：1-3.

[3]Colomb V，Goulet O.Nutrition support after intestinal transplantation：how important is enteral feeding?[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2009，12（2）：186-189.

[4]蔡姝萍，蔡妹娟，付志新，等.重癥腦血管病患者早期腸內營養臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（17）：52-54.

[5]Jeejeebhoy KN.Enteral nutrition versus parenteral nutrition the risks and benefits[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007，4（5）：260-265.

Aplication of early enteral nutrition in patients with severe cerebral vascular disease

SU Yuekang LI Qin QIU Ya LI Ping DING Qi ZHANG Shuo YANG Guoping

Department of Internal Medicine-neurology,Gejiu People's Hospital,Gejiu 661000,China

Objective To study the clinical value of early enteral nutrition in patients with severe cerebral vascular disease.Methods 112 patients with severe cerebral vascular disease were selected and divided into two groups each for 56,patients in treatment group were given enteral nutrition preparation,others in control group were given parenteral nutrition,biochemical and immunological indexes,scores of NIHSS and complication rate were compared.Results All the indexes after 1day treatment of two groups were no difference(P＞0.05), however,the biochemical index after 21 day of treatment group were significantly better than that of control group(P＜0.05),and the NIHSS scores and the indexes except IgM and IgG of treatment group were all significantly better than control group(P＜0.05).Conclusion Early enteral nutrition can significantly improve the level of nutrition and immune,and decrease the complication rate and deserve to clinical.

Severe cerebral vascular disease;Enteral nutrition; Prognosis;Complication

R459.3

A

2095-0616（2012）05-29-03

2012-02-14）