早孕期終止瘢痕子宮患者意外妊娠的臨床分析

劉小艷，楊合榮，王 江，常 青

（第三軍醫大學西南醫院婦產科，重慶400038）

WHO數據顯示：中國已經成為全世界剖宮產率最高的國家［1］。剖宮產所致的子宮瘢痕形成、血管和神經損傷、周圍粘連等導致子宮結構與功能發生改變。近年來，剖宮產術后非意愿妊娠而接受人工流產手術的患者出現子宮穿孔、術中出血和流產不全等并發癥的概率明顯增加［2］，如何有效、安全地終止剖宮產術后意外妊娠已成為臨床醫師關注的問題［3－4］。本文回顧性分析本院2010年1月至2011年3月收治的599例剖宮產術后非意愿妊娠而于早孕期要求終止妊娠患者的臨床資料，將其與同期600例非瘢痕子宮人工流產患者的臨床資料對比分析，探討安全、有效終止剖宮產術后妊娠的合理診療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年3月本院計劃生育門診接診的剖宮產術后非意愿妊娠于早孕期要求終止妊娠的患者599例，年齡21～41歲，平均（28.6±2.1）歲；孕次2～7次，平均（3.12±0.41）次；產次2～3次，平均（1.63±0.36）次；距前次剖宮產手術時間為4個月至8年，平均（2.94±0.82）年，其中剖宮產術后1年以內再次妊娠110例，＞1～3年再次妊娠275例，＞3年再次妊娠214例；有2次以上剖宮產史者12例；能明確前次剖宮產手術方式為子宮下段橫切口者524例，余75例患者無法提供詳細的子宮切口資料。選擇600例同期非瘢痕子宮意外妊娠患者（其中，采用無痛人工流產手術300例，藥物流產后清宮300例）的臨床資料進行對比分析，年齡20～38歲，平均（26.2±1.5）歲；孕次2～5次，平均（4.57±0.72）次；產次1～3次，平均（1.12±0.52）次。所有患者均無合并內、外科疾病，無終止妊娠的絕對禁忌證。

1.2 手術評估 剖宮產術后意外妊娠患者于早孕期終止妊娠風險高，因此患者在術前需進行全面評估。在確診宮內妊娠后，詳細詢問患者前次剖宮產手術情況，了解子宮切口類型及愈合情況。在膀胱充盈（明顯顯示膀胱角）的條件下，彩色多普勒超聲檢查判定胚囊與原子宮切口的關系以明確是否為子宮切口妊娠［5］。子宮切口妊娠出現大出血的風險明顯高于其他瘢痕子宮妊娠［6－7］。

1.3 手術方式 599例患者中子宮切口妊娠11例，接受住院手術治療；其余588例瘢痕子宮非切口妊娠患者根據流產方式分為兩組：人工流產組（n＝274）及藥物流產后清宮組（n＝314）。人工流產組患者直接采用無痛人工流產手術治療，手術適應證為患者要求直接行人工流產術；妊娠時間距前次剖宮產1年以上；停經50d內；孕囊直徑小于30mm，后者可行直接人工流產術。手術時注意沿子宮后壁輕輕放置操作器械，減少器械在子宮前壁瘢痕處的反復搔刮及吸引。藥物流產后清宮組患者均先口服用米非司酮75mg，1次／d，共2d，然后口服用米索前列醇600μg，再行清宮術治療，手術適應證為停經7周以上；孕囊直徑大于30mm或孕囊位置距離子宮切口不足10mm；此次妊娠距前次剖宮產時間在1年以內。兩組患者均在流產術后1周常規復查彩色多普勒超聲，每周復查血人絨毛膜促性腺激素（human choronic gonadotrophin，hCG）；出血多于月經量時，隨時復查彩色多普勒超聲及血hCG定量，并予以藥物促宮縮治療。

1.4 觀察指標 分析兩組患者的手術成功率、術中出血量、術后陰道流血時間及術后血hCG降至正常時間等。患者術中出血量采用容量法加目測法估算，術后出血量根據稱量患者所用衛生巾質量計算。

1.5 統計學處理 采用SPSS10.0軟件進行統計學處理，計量數據用±s表示，組間比較采用t檢驗，以α＝0.05（雙尾）為檢驗水準，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 子宮切口妊娠的流產結局 11例患者均經陰道彩色多普勒超聲診斷，并在腹腔鏡下得到證實，其中，10例直接行腹腔鏡探查術，5例術中發現子宮漿膜層完整無突起，顏色正常，立即行宮腔鏡探查，發現子宮切口瘢痕處明顯凹陷，胚囊組織著床于此。在腹腔鏡直視下行清除術，手術過程中注意勿穿透子宮原切口瘢痕，清宮后再次以宮腔鏡檢查；5例術中發現子宮下段切口處明顯隆起，漿膜顏色變藍，考慮胚囊已經植入瘢痕，切開子宮切口瘢痕清除病灶并間斷縫合創面。此10例患者術后均恢復滿意，見表1。另1例患者血hCG為1 428mIU／L，彩色多普勒超聲提示子宮切口部位無明顯血流信號，考慮滋養細胞活性較低，故行藥物保守治療，治療過程中患者因出血性休克行急診腹腔鏡探查術（術前、術中共輸血1 200mL），術中發現子宮下段瘢痕破裂，腹腔內積血達1 600mL，行病灶清除術后成功保留子宮。

表1 子宮切口妊娠流產結局

表2 子宮瘢痕對流產結局的影響

表3 流產方式對瘢痕子宮妊娠流產結局的影響

表4 妊娠距前次剖宮產術時間對藥物流產后清宮術治療結局的影響

2.2 流產結局的分析

2.2.1 子宮瘢痕對流產結局的影響 人工流產組中6例患者因子宮位置異常（前屈伴子宮固定4例，后屈伴宮頸內口狹窄2例），人工流產不全，術后給予患者生化湯及益母草治療，未行二次清宮術，瘢痕子宮患者的手術成功率與非瘢痕子宮患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量明顯多于非瘢痕子宮患者（P＜0.05）。藥物流產后清宮組中4例患者服藥并行清宮術后，血hCG下降不滿意，復查彩色多普勒超聲提示宮腔內少許組織存留，采用生化湯及縮宮藥物治療1周后未行二次清宮術，瘢痕子宮患者的手術成功率與非瘢痕子宮患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中出血量明顯多于非瘢痕子宮患者（P＜0.05）。各組患者瘢痕子宮與非瘢痕子宮比較，術后陰道流血時間、血hCG降至正常時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2.2 流產方式對瘢痕子宮妊娠流產結局的影響 除外人工流產組陰道流血量少于藥物流產組外（P＜0.05），兩組手術成功率、術后陰道流血時間及術后血hCG的變化差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.2.3 妊娠距前次剖宮產術時間對藥物流產后清宮術治療結局的影響 瘢痕子宮在采取藥物流產并行即時清宮術的314例患者中，距前次剖宮產1年內有3例手術失敗，1～3年有1例手術失敗，＞3年者均手術成功，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組患者術中出血量、術后陰道流血時間、子宮穿孔及血hCG降至正常所需時間的比較見表4。

3 討 論

子宮切口瘢痕妊娠是指孕囊種植于前次剖宮產切口瘢痕處的罕見異位妊娠，可導致子宮破裂、大出血甚至危及患者生命，是瘢痕子宮妊娠最危險的類型［8］。及早準確診斷是避免子宮破裂等并發癥發生的關鍵，目前廣泛采用經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮切口妊娠，其診斷準確率達84.16%［8］。本研究中11例患者均經陰道彩色多普勒超聲診斷，并在腹腔鏡下得到證實，準確性達100%，這與醫務人員經驗豐富和高度重視相關。子宮切口妊娠的治療目前尚未達成一致意見［9］，但近年來腹腔鏡下手術治療逐漸引起學者們的關注［10－11］。本研究顯示盡管采用腹腔鏡治療切口妊娠出血量多，費用高，但與保守治療比較，其安全性和成功率卻得以保證。

目前，中國已成為全球高剖宮產率的國家之一［1］，選擇剖宮產的初產婦比例較以往也有很大的增加，使瘢痕子宮意外妊娠發生率明顯增加。剖宮產術后，子宮切口瘢痕纖維組織薄弱，同時宮腔及盆腔存在的炎癥粘連可造成子宮形態及位置的改變，這些因素均顯著增加了流產術的難度和風險，尤其是剖宮產術后1年內子宮切口瘢痕尚未完成肌化［12］，其穩固性差，手術操作風險加大。本組資料顯示瘢痕子宮患者的流產術成功率低于非瘢痕子宮患者，其手術出血量多于后者，這提示瘢痕子宮患者流產手術的難度和風險均較高。研究還發現剖宮產術后時間越短，流產手術時陰道出血量越多，發生子宮穿孔的風險也越高，提示在制訂瘢痕子宮意外妊娠人工流產的診療措施時應對患者進行充分評估。

人工流產和藥物流產各有其適應證和風險性，一般認為非瘢痕子宮妊娠，孕7周內可選擇藥物流產，手術成功率達90%以上；而6～12周的宮內妊娠可采用人工流產（鉗刮或吸宮）終止妊娠［13］。但是，剖宮產術后子宮解剖結構可能發生變化，在選擇流產方式時與非瘢痕子宮不盡相同。作者參考相關資料［2］并結合本科室臨床經驗進行適當調整，根據妊娠距前次剖宮產術時間，胚囊的位置及大小選擇不同的流產方式。本組研究顯示，終止瘢痕子宮意外妊娠與終止非瘢痕子宮意外妊娠比較，人工流產與藥物流產后清宮這兩種流產方式的手術成功率和陰道出血量均存在顯著差異，而術后患者恢復無顯著差異，因此，作者建議瘢痕子宮合并意外妊娠，采用藥物流產后清宮術作為首選流產方式，對剖宮產術后短時間妊娠的患者尤為適用。瘢痕子宮的結構異常常導致人工流產不全，因此建議所有患者術后1周進行超聲復查，便于及早發現不全流產，合理治療［14］，降低再次手術風險，有效避免醫療投訴，提高服務質量。

總之，由于終止剖宮產術后意外妊娠的風險大，術前應制訂合理的診療方案，鑒別子宮切口妊娠；對于非子宮切口妊娠，根據患者此次妊娠距前次剖宮產時間，胚囊所在的位置及大小選擇人工流產方式。降低剖宮產率，避免意外妊娠是降低瘢痕子宮妊娠早孕流產風險的根本措施。

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