RhD陰性孕婦妊娠RhD陽(yáng)性胎兒與新生兒溶血病的相關(guān)性分析＊

何子毅，劉赴平，胡應(yīng)明，張建強(qiáng)

（1.廣東省東莞市中心血站 523930；2.廣東省東莞市道滘醫(yī)院檢驗(yàn)科 523930）

Rh血型系統(tǒng)是人類較為復(fù)雜和重要的血型系統(tǒng)，Rh抗原主要有5種，即D，C，c，E和e抗原，其中，D抗原的免疫原性最強(qiáng)，是引起新生兒溶血?。╤emolytic disease of newborn，HDN）的主要原因之一［1］。因Rh血型不合引起HDN的發(fā)病率為1.58%，其中因妊娠免疫性抗D抗體引起者占0.88%，近期有報(bào)道因免疫性抗D抗體引起的HDN僅為0.39%［2］。妊娠免疫性抗D抗體一般是RhD陰性孕婦妊娠RhD陽(yáng)性胎兒，母－胎免疫作用或分娩時(shí)新生兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體，D抗原刺激母體而產(chǎn)生，其發(fā)生率為5%～7%［3］。但目前對(duì)母體產(chǎn)生抗D抗體后是否一定發(fā)生RhD－HDN尚不清楚；對(duì)RhD陰性孕婦妊娠RhD陽(yáng)性胎兒后，新生兒易發(fā)生RhD－HDN，還是ABO－HDN的報(bào)道也不一致，因此，本課題對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 產(chǎn)前血樣來(lái)自2007年1月至2010年12月向東莞市中心血站申請(qǐng)產(chǎn)前HDN檢測(cè)的137例RhD陰性孕婦（丈夫均為RhD陽(yáng)性），其中，首次妊娠10例，多次妊娠127例；多次妊娠孕婦均有孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史或孕期侵入性操作史；孕期為8～32周。產(chǎn)后血樣共40例，來(lái)自同期東莞市多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)送檢的RhD陰性孕婦及其RhD陽(yáng)性新生兒，且新生兒均于出生7d內(nèi)出現(xiàn)高膽紅素血癥。

1.2 主要試劑與儀器 單克隆抗A、抗B、抗D抗體及紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選紅細(xì)胞和譜細(xì)胞試劑購(gòu)自上海血液生物技術(shù)有限公司，微柱凝膠檢測(cè)卡為西班牙Diana公司產(chǎn)品，ABO標(biāo)準(zhǔn)試劑紅細(xì)胞由東莞市中心血站輸血研究室自制。主要儀器包括：KUBOTA（KA－2200）型血型血清學(xué)專用離心機(jī)（日本）、HZS－H水浴振蕩儀（哈爾濱東聯(lián)電子技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司）、OLYMPUS顯微鏡（日本）及Diana微柱凝膠專用離心機(jī)和孵育器。

1.3 檢測(cè)方法 ABO及RhD血型檢測(cè)、HDN直接抗球蛋白試驗(yàn)、血漿游離抗體試驗(yàn)、紅細(xì)胞釋放試驗(yàn)均按照《中國(guó)輸血技術(shù)操作規(guī)程（血站部分）》的操作步驟執(zhí)行，免疫性抗體檢測(cè)均采用微柱凝膠法。

1.4 母親和（或）新生兒紅細(xì)胞不規(guī)則抗體的篩選及抗D抗體鑒定 標(biāo)記3個(gè)微柱孔，在反應(yīng)池中分別加入1%相應(yīng)篩選紅細(xì)胞25μL及待檢血清25μL，于微柱凝膠專用孵育器孵育10min后（37℃），置專用微柱凝膠離心機(jī)離心。紅細(xì)胞全部沉于微柱底部者為紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選陰性，全部或部分紅細(xì)胞滯留于微柱凝膠孔中者為紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選陽(yáng)性。如紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選為陽(yáng)性，則需進(jìn)行微柱凝膠法抗體特異性鑒定，以確認(rèn)其是否為抗D抗體，操作方法同上。

1.5 母兒ABO／RhD血型不合的HDN判斷 出現(xiàn)下列情況為 HDN陽(yáng)性：（1）母兒 ABO／RhD血型不合；（2）新生兒直接抗球蛋白試驗(yàn)及新生兒血漿游離抗體試驗(yàn)同時(shí)陽(yáng)性或新生兒抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）符合高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，出現(xiàn)（2）條可直接判斷為HDN陽(yáng)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS8.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

127 例多次妊娠RhD陰性孕婦產(chǎn)前共檢測(cè)到免疫性抗D抗體16例（12.60%），其中2例孕婦產(chǎn)后不能證實(shí)發(fā)生了RhD－HDN，其余病例失訪。10例首次妊娠孕婦均未檢測(cè)到免疫性抗D抗體。40例產(chǎn)后RhD陰性孕婦生產(chǎn)的新生兒確認(rèn)有13例（32.50%）發(fā)生 HDN，其中檢出抗D抗體共10例（25.00%），由抗D抗體引起 HDN 7例（17.50%），有3例雖產(chǎn)生抗D抗體，但并未發(fā)生HDN；另有6例（15.00%）HDN由IgG－A／B所致，未發(fā)現(xiàn)二者同時(shí)陽(yáng)性的病例。RhD陰性多次妊娠孕婦產(chǎn)前血清抗D抗體的檢出率與首次妊娠孕婦比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但明顯低于產(chǎn)后抗D抗體的檢出率（P＜0.05）。

表1 RhD陰性孕婦妊娠的RhD陽(yáng)性新生兒的HDN發(fā)病情況［n（%）］

RhD陰性多次妊娠孕婦妊娠的RhD陽(yáng)性胎兒產(chǎn)后發(fā)生HDN與母兒ABO血型配合性及血型系統(tǒng)的相關(guān)性分析顯示：母兒 ABO血型配合者，HDN的發(fā)病率為16.66%（4／24），低于母兒 ABO血型不配合者的發(fā)病率［56.25%（9／16）］（P＜0.05）；屬 ABO血型系統(tǒng)者 HDN的發(fā)病率（46.15%）高于屬Rh血型系統(tǒng)者的發(fā)病率（17.50%，P＜0.05），見(jiàn)表1。

RhD陰性多次妊娠孕婦生產(chǎn)RhD陽(yáng)性新生兒，母兒ABO血型配合時(shí)產(chǎn)后血清抗D抗體的檢出率為60.00%（6／10），不配合時(shí)抗D抗體的檢出率為40.00%（4／10），二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

抗D抗體并非天然存在，而通常在機(jī)體受到免疫刺激后產(chǎn)生。孕婦血清中抗D抗體的產(chǎn)生與胎兒紅細(xì)胞中存在的D抗原及后者進(jìn)入母體血液的量有直接關(guān)系。若RhD陰性孕婦妊娠RhD陽(yáng)性胎兒，通常在孕5個(gè)月左右會(huì)產(chǎn)生抗D抗體［4］，但RhD陰性孕婦妊娠RhD陽(yáng)性胎兒一般在首次妊娠不會(huì)發(fā)生HDN，這可能與免疫性抗體的低效價(jià)有關(guān)，但這類孕婦在二次妊娠時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的HDN，常導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎等，因此，產(chǎn)前檢測(cè)母體血清抗D抗體效價(jià)可預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生HDN及溶血程度，抗體效價(jià)越高，HDN發(fā)生的概率越大，溶血程度越重［5－6］。

現(xiàn)已知黃種人中RhD陰性者約有30%無(wú)論輸入任何劑量的RhD陽(yáng)性血液，均不產(chǎn)生抗D抗體，其余70%產(chǎn)生抗D抗體的概率取決于RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞進(jìn)入機(jī)體的數(shù)量，一般認(rèn)為血量低于30mL時(shí)，往往不足以引起初次應(yīng)答，但當(dāng)RhD陰性受血者輸入大量RhD陽(yáng)性的紅細(xì)胞時(shí)，約有85%的受血者在輸注后2～5個(gè)月的血漿中檢測(cè)到抗D抗體。但在RhD陰性孕婦妊娠RhD陽(yáng)性胎兒時(shí)，隨妊娠時(shí)間和次數(shù)的增加，胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體血液的量也相應(yīng)增加，有研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期母體血液循環(huán)中胎兒紅細(xì)胞的出現(xiàn)率為6%～7%，晚期可達(dá)30%［7－8］，這種情況下，大約有5%～7%的 RhD陰性孕婦產(chǎn)生抗D抗體［3］，本資料中，首次妊娠孕婦均未檢出抗D抗體，多次妊娠孕婦產(chǎn)生抗D抗體的概率為12.60%，低于譚兵等［9］及李燭等［10］報(bào)道的RhD陰性孕婦產(chǎn)前免疫性抗D抗體陽(yáng)性率（分別為31%、27.5%）。本資料顯示產(chǎn)后孕婦抗D抗體的陽(yáng)性率為25.00%，與劉舒鑫等［11］報(bào)道的有流產(chǎn)史及生產(chǎn)史RhD陰性孕婦抗D抗體的檢出率（25.8%）基本一致。由于不能排除檢測(cè)樣本量大小、檢測(cè)時(shí)間等因素的影響，本次資料中并不能表明多次妊娠者抗D抗體的檢出率高于首次妊娠。盡管本調(diào)查中產(chǎn)前孕婦抗D抗體的檢出率低于產(chǎn)后，但由于產(chǎn)前有多數(shù)孕婦失訪，因此，產(chǎn)前孕婦抗D抗體的檢出率與產(chǎn)后發(fā)生HDN的相關(guān)性尚不明確。

有研究發(fā)現(xiàn)RhD血型不合導(dǎo)致的HDN主要發(fā)生在RhD陰性孕婦再次妊娠RhD陽(yáng)性胎兒時(shí)，有人報(bào)道RhD－HDN發(fā)病率為5.5%，ABO－HDN發(fā)病率為37.0%，母兒ABO血型不相合者抗D抗體陽(yáng)性率低于ABO血型相合者，ABO血型不合對(duì)Rh系統(tǒng)HDN的發(fā)生存在一定保護(hù)作用［12－13］，這是由于母體和胎兒血液ABO不相容時(shí)，紅細(xì)胞會(huì)首先受到抗A或抗B抗體的破壞［14］。本研究RhD陰性孕婦妊娠RhD陽(yáng)性胎兒時(shí)，產(chǎn)后RhD－HDN發(fā)病率為17.5%，明顯低于ABO－HDN發(fā)病率為46.15%，未發(fā)現(xiàn)同時(shí)發(fā)生 ABO－HDN及RhD－HDN病例，且屬ABO血型系統(tǒng)者HDN的發(fā)病率高于Rh血型系統(tǒng)者，母兒ABO血型不相合者抗D抗體陽(yáng)性率高于ABO血型相合者，這些均表明ABO血型不合對(duì)RhD血型不合致HDN有免疫保護(hù)作用，這與文獻(xiàn)［12－15］報(bào)道的結(jié)論相一致，原因可能與ABO血型抗原的性質(zhì)、抗原性、抗原的發(fā)育成熟過(guò)程、進(jìn)入的紅細(xì)胞量、免疫次數(shù)以及機(jī)體對(duì)抗原刺激的應(yīng)答等諸多因素有關(guān)。

雖然RhD陰性孕婦妊娠RhD陽(yáng)性胎兒產(chǎn)后血清檢測(cè)到抗D抗體僅10例（25.00%），7例（17.50%）發(fā)生 HDN，但RhD－HDN的癥狀重，產(chǎn)前積極預(yù)防非常重要，臨床可采用胎兒臍靜脈輸血、孕婦血漿置換以及注射免疫球蛋白進(jìn)行治療［16］。除了檢測(cè)產(chǎn)前抗D抗體效價(jià)，對(duì)胎兒RhD血型的檢測(cè)也很必要，有文獻(xiàn)報(bào)道可以從母體血漿中提取胎兒DNA，或從母體血液中分離胎兒有核紅細(xì)胞進(jìn)行血型鑒定，還可以在胚胎植入前進(jìn)行RHD基因檢測(cè)，以減少由RhD血型不合引起的HDN，而最有效的措施莫過(guò)于通過(guò)胚胎選擇RhD陰性的胚胎植入RhD陰性的母體［1］，但該技術(shù)的應(yīng)用還受到許多因素的限制。

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