系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征患者血漿D－二聚體與細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)變化的研究＊

龍 鼎，喻 莉，武曉靈

（湖北省武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 430014）

系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是危重病醫(yī)學(xué)最常見的臨床綜合征之一，其顯著特點(diǎn)是炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的失控性釋放。多種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子可以直接或間接激活凝血系統(tǒng)及干擾機(jī)體的抗凝系統(tǒng)，從而導(dǎo)致機(jī)體凝血功能的失調(diào)［1－2］。本研究檢測(cè)不同程度SIRS患者血漿 D－二聚體、白細(xì)胞介素－6（interleukin－6，IL－6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor alpha，TNF－α）的含量，觀察其動(dòng)態(tài)變化，探討SIRS患者血漿D－二聚體與IL－6、TNF－α之間的關(guān)系及其與病情嚴(yán)重程度、預(yù)后的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇30例近期無感染表現(xiàn)的來本院體檢的健康人，將其作為對(duì)照組，其中，男15例，女15例；平均年齡（63.87±4.06）歲。選擇2008年1月至2010年1月于本院普通內(nèi)科住院的無感染、無SIRS表現(xiàn)的患者35例，將其作為非SIRS組，其中，男17例，女18例；平均年齡（65.69±7.90）歲；原發(fā)疾病：原發(fā)性高血壓6例，心律失常5例，心絞痛5例，糖尿病6例，消化性潰瘍6例，胃癌3例，腦梗死4例。選擇2008年1月至2010年1月在本科住院的SIRS患者50例，將其作為SIRS組，其中，男26例，女24例，平均年齡（66.20±7.90）歲；其診斷符合1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；原發(fā)疾病：多發(fā)性創(chuàng)傷15例，慢性支氣管炎伴感染12例，外科手術(shù)后10例，急性胰腺炎6例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例，腦梗死3例。依據(jù)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，將所有SIRS組患者按是否發(fā)生MODS分為單純SIRS組（n＝26）和 M ODS組（n＝24）；按預(yù)后分為存活組（n＝35）和死亡組（n＝15）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18歲的孕產(chǎn)婦；（2）惡性腫瘤；（3）轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）后7d內(nèi)死亡；（4）心肺復(fù)蘇術(shù)后；（5）既往無血液系統(tǒng)疾病；（6）入住ICU時(shí)即有SIRS的患者。

1.2 方法 對(duì)照組患者于體檢時(shí)、非SIRS組患者于入院當(dāng)天抽取靜脈血，均按照急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）進(jìn)行評(píng)分。所有SIRS組患者于SIRS發(fā)生后的第1、3、5、7天進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，并抽取靜脈血。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme－linked immunosorbent assay，ELISA）法，用羅氏診斷公司試劑盒檢測(cè)血漿D－二聚體；TNF－α、IL－6采用上海太陽生物技術(shù)公司試劑盒檢測(cè)，首先將靜脈血用枸櫞酸鈉抗凝、輕搖、分離血漿和紅細(xì)胞，保存于－70℃冰箱，以雙抗體夾心抗生物素蛋白－生物素－過氧化物酶復(fù)合物（avidin－biotin－peroxidase complex，ABC）－ELISA法及相應(yīng)試劑盒檢測(cè)，美國伯樂550酶標(biāo)儀測(cè)定 T NF－α、IL－6的血漿濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)分析應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)照組、非SIRS組、單純SIRS組及 MODS組患者APACHEⅡ評(píng)分、D－二聚體、IL－6、TNF－α的比較 對(duì)照組、非SIRS組、單純SIRS組及MODS組患者年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MODS組患者APACHEⅡ評(píng)分為（21.96±4.18）分，顯著高于單純SIRS組［（19.00±3.51）分］、非SIRS組［（13.97±2.22）分］和對(duì)照組［（6.63±1.10）分］（P＜0.01）。MODS組和單純SIRS組患者血漿D－二聚體的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但明顯高于對(duì)照組及非SIRS組（P＜0.01）。MODS組和單純SIRS組患者血漿IL－6、TNF－α含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且兩組患者血漿IL－6、TNF－α含量均明顯高于非SIRS組和對(duì)照組（P＜0.01）。見圖1。

2.2 存活組與死亡組患者 APACHEⅡ評(píng)分、D－二聚體、IL－6及TNF－α的比較 SIRS發(fā)生后第3天與第1天比較，存活組與死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分均下降（P＜0.01），SIRS發(fā)生后第5天和第7天死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，而存活組患者APACHEⅡ評(píng)分一直較死亡組低（P＜0.01）。SIRS發(fā)生后第3天與第1天比較，存活組與死亡組患者血漿D－二聚體含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），SIRS發(fā)生后第5、7天，死亡組患者血漿D－二聚體含量明顯高于存活組（P＜0.05）。SIRS發(fā)生后第1、3、5、7天，存活組與死亡組患者血漿IL－6和TNF－α含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見圖2。

2.3 SIRS患者血漿D－二聚體含量與APACHEⅡ評(píng)分、IL－6、TNF－α的相關(guān)性分析 SIRS患者血漿D－二聚體含量與APACHEⅡ評(píng)分、IL－6、TNF－α呈正相關(guān)，見表1。

圖1 各組患者 APACHEⅡ評(píng)分、D－二聚體、IL－6、TNF－α的比較

圖2 死亡組和存活組患者APACHEⅡ評(píng)分、D－二聚體、IL－6、TNF－α的比較

表1 D－二聚體與 APACHEⅡ評(píng)分、IL－6、TNF－α的相關(guān)性

3 討 論

MODS是危重患者死亡的主要原因，研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有MODS患者在疾病發(fā)展過程中都出現(xiàn)了SIRS［4］。發(fā)生SIRS時(shí)，機(jī)體炎癥細(xì)胞過度激活，失控性釋放大量細(xì)胞因子，如IL－6、IL－8、TNF－α等［5－6］，繼而發(fā)展為 MODS，本研究進(jìn)一步證實(shí)了這一過程。SIRS時(shí)，患者血漿IL－6、TNF－α均明顯高于對(duì)照組和非SIRS組患者（P＜0.01）。SIRS合并MODS時(shí)，患者血漿IL－6、TNF－α水平進(jìn)一步升高，MODS組患者血漿IL－6、TNF－α水平明顯高于單純SIRS組；死亡組患者血漿IL－6、TNF－α水平明顯高于存活組。隨著時(shí)間推移和病情的變化，存活組患者血漿IL－6、TNF－α水平呈逐漸下降趨勢(shì)，而死亡組患者血漿IL－6、TNF－α水平雖有所下降，但仍保持高水平，無法降至正常范圍，在SIRS發(fā)生后第5、7天又出現(xiàn)上升趨勢(shì)，且血漿IL－6水平在第7天出現(xiàn)的差異性較前更加明顯。這表明這些細(xì)胞因子在SIRS的發(fā)生、發(fā)展過程中起著非常重要的作用，持續(xù)高濃度的IL－6、TNF－α提示患者預(yù)后不良。研究證明全身性感染患者血漿IL－6水平與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，IL－6可用于評(píng)價(jià)SIRS和 MODS的程度，可作為其監(jiān)測(cè)指標(biāo)［7－8］。

在SIRS時(shí)，過度釋放的細(xì)胞因子通過多種途徑激活凝血系統(tǒng)，形成復(fù)雜的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、補(bǔ)體網(wǎng)絡(luò)的反應(yīng)體［9－10］，嚴(yán)重者可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）。D－二聚體是血漿交聯(lián)纖維蛋白原被纖維蛋白酶降解的特異性標(biāo)記物，現(xiàn)已被公認(rèn)為是反映纖維蛋白溶解、降解程度的重要指標(biāo)之一［11］，也是目前診斷DIC前期最有價(jià)值的指標(biāo)之一。作者發(fā)現(xiàn)SIRS組患者血漿D－二聚體水平明顯高于非SIRS組和對(duì)照組，說明SIRS患者存在凝血和纖維蛋白溶解紊亂的現(xiàn)象，繼發(fā)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)活化在SIRS發(fā)生、發(fā)展的病理生理中起著重要作用。而且隨著MODS的出現(xiàn)，血漿D－二聚體水平進(jìn)一步升高，但在本研究中單純SIRS組和MODS組患者血漿D－二聚體水平?jīng)]有明顯差異，這可能與樣本量不足有關(guān)，有多項(xiàng)報(bào)道證實(shí)患者發(fā)生 MODS時(shí)，血漿D－二聚體水平顯著升高［12－13］。但隨著病情進(jìn)展，死亡組與存活組比較，SIRS發(fā)生后第5、7天患者血漿D－二聚體水平出現(xiàn)明顯差異，這提示凝血功能紊亂與SIRS病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，死亡組患者凝血系統(tǒng)被激活的程度較存活組高，微循環(huán)障礙更嚴(yán)重，這增加了患者的病死率。這一結(jié)果與以往的報(bào)道基本一致［14］。本研究發(fā)現(xiàn)血漿D－二聚體水平和APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，這也與上述觀點(diǎn)一致。

TNF－α是誘導(dǎo)細(xì)胞反應(yīng)的最初炎癥因子，具有廣泛生物學(xué)效應(yīng)，在細(xì)胞和亞細(xì)胞水平激發(fā)一系列“瀑布效應(yīng)”，誘導(dǎo)IL－1β、IL－6等多種炎癥因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞，增加毛細(xì)血管通透性，并導(dǎo)致局部缺血和血栓形成［15］。有學(xué)者認(rèn)為，“凝血瀑布”被激活與凝血功能紊亂的起始因素是細(xì)胞因子［4］。作者觀察到SIRS患者血漿D－二聚體水平與IL－6、TNF－α水平呈正相關(guān)，說明IL－6、TNF－α在微循環(huán)障礙中扮演了重要角色。有人認(rèn)為D－二聚體水平明顯升高，一方面反映體內(nèi)纖維蛋白水平較高，易形成血栓；另一方面提示D－二聚體過多，可促進(jìn)局部炎癥細(xì)胞，特別是單核細(xì)胞合成并釋放某些細(xì)胞因子，導(dǎo)致凝血亢進(jìn)，加重血栓形成傾向，加劇微循環(huán)障礙，使病情惡化［16］。

綜上所述，作者認(rèn)為在SIRS患者中廣泛存在凝血功能紊亂及微循環(huán)障礙，IL－6、TNF－α參與了此過程，并與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿D－二聚體、IL－6、TNF－α的變化可靈敏地反映SIRS患者的病情嚴(yán)重程度、凝血功能及微循環(huán)狀況，對(duì)判斷預(yù)后也有一定價(jià)值。

［1］ Asakura H，Wada H，Okamoto K，et al.Evaluation of haemostatic molecular markers for diagnosis of disseminated intravascular coagulation in patients with infections［J］.Thromb Haemost，2006，95（2）：282－287.

［2］ Nielsen JS，Larsson A，Rix T，et al.The effect of activated protein C on plasma cytokine levels in a porcine model of acute endotoxemia［J］.Intensive Care Med，2007，33（6）：1085－1093.

［3］ American College of Chest Physicians／Society of Critical Care Medicine Consensus Conference：definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis［J］.Crit Care Med，1992，20（6）：864－874.

［4］ 王可富，田鎖臣.多器官功能障礙綜合征［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：13－23.

［5］ 虎曉岷，尹文，宋祖軍，等.危重病患者多器官功能障礙綜合征細(xì)胞因子變化的意義［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2001，21（12）：683－685.

［6］ 方步武，邱奇，崔乃強(qiáng)，等.急腹癥全身炎癥反應(yīng)綜合征階段細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的變化特點(diǎn)［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（9）：542－544.

［7］ Stenvinkel P，Heimbürger O，Jogestrand T.Elevated interleukin－6predicts progressive carotid artery atherosclerosis in dialysis patients：association with Chlamydia pneumoniae seropositivity［J］.Am J Kidney Dis，2002，39（2）：274－282.

［8］ 譚佩儀，吳沃棟，許耘紅.D－二聚體及與纖溶酶原激活物抑制劑－1比值評(píng)價(jià)合并糖耐量減低急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者纖溶受抑的研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（8）：472－475.

［9］ Münzel T，Sinning C，Post F，et al.Pathophysiology，diagnosis and prognostic implications of endothelial dysfunction［J］.Ann Med，2008，40（3）：180－196.

［10］Herzum I，Renz H.Inflammatory markers in SIRS，sepsis and septic shock［J］.Curr Med Chem，2008，15（6）：581－587.

［11］Lowe GD.How to search for the role and prevalence of defective fibrinolytic states as triggers of myocardial infarction？The haemostasis epidemiologist′s view［J］.Ital Heart J，2001，2（9）：656－657.

［12］丁歡，馬希剛，馬玉杰，等.膿毒癥患者血漿抗凝血酶Ⅲ及D－二聚體與SOFA評(píng)分的相關(guān)性研究［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（2）：113－115.

［13］黃順偉，管向東.重癥膿毒癥患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸及D－二聚體的臨床研究［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8（5）：492－494.

［14］Querol－Ribelles JM，Tenias JM，Grau E，et al.Plasma ddimer levels correlate with outcomes in patients with community－acquired pneumonia［J］.Chest，2004，126（4）：1087－1092.

［15］Bhatia M，Moochhala S.Role of inflammatory mediators in the pathophysiology of acute respiratory distress syn－drome［J］.J Pathol，2004，202（2）：145－156.

［16］Radenkovic D，Bajec D，Karamarkovic A，et al.Disorders of hemostasis during the surgical management of severe necrotizing pancreatitis［J］.Pancreas，2004，29（2）：152－156.