股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的手術治療

曹駿敏 孟維春 談俊 周建剛 蔣建農 張雷炎

（江蘇大學附屬宜興市人民醫院骨科，江蘇 宜興 214200）

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折占股骨干骨折的2%～9%[1]，該類型骨折多見于青壯年受到高能量創傷后，常伴有其他部位的損傷。股骨干骨折合并同側股骨頸骨折時，股骨干骨折的癥狀、體征明顯而易于診斷；但股骨頸骨折常因其是無移位和嵌插骨折，故容易漏診。臨床醫師對于股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的治療，目前仍未達成一致。2000年5月—2011年5月本院共收治20例股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的患者，現對其臨床資料進行回顧分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的患者中，男性15例，女性5例；年齡22～58歲，平均36歲；致傷原因為車禍傷17例，高處墜落傷3例；12例合并其他部位損傷，包括：顱腦損傷5例，骨盆骨折2例，髖臼骨折1例，同側髕骨骨折3例，腹部損傷1例。受傷部位右側14例，左側6例，股骨上1／3骨折5例，其中合并同側股骨頸GardenⅠ型骨折2例（基底型），GardenⅡ型骨折3例（2例基底型、1例經頸型）；股骨中1／3骨折12例，其中合并同側股骨頸GardenⅠ型骨折4例（基底型），GardenⅡ型骨折7例（4例基底型、3例經頸型），GardenⅢ型骨折1例（經頸型）；股骨下1／3骨折3例，其中合并同側股骨頸GardenⅠ型骨折2例（基底型），GardenⅡ型骨折1例（基底型）。20例患者中，術前明確診斷為股骨干骨折合并股骨頸骨折者18例，其余2例為股骨干骨折術后發現。

1.2 治療方法 所有患者在合并其他損傷得到處理且生命體征平穩后行手術治療，手術時間為傷后2～14 d，平均6.5 d。18例術前明確診斷為股骨干骨折合并股骨頸骨折的患者，13例采用股骨重建髓內釘同時固定股骨干和股骨頸骨折（典型病例X線片見圖1），5例采用空心螺釘固定股骨頸骨折、鋼板固定股骨干骨折（典型病例X線片見圖2）。2例就診時被診斷為股骨干骨折的患者，采用股骨髓內釘固定治療，術后患者活動患肢時髖部疼痛，髖部X線片發現合并同側股骨頸骨折，其中1例術后X線片顯示為股骨頸基底部骨折、骨折對位可（GardenⅠ型），二次手術時在髓內釘近端加用空心螺釘治療（二次術后X線片見圖3）；另1例術后X線片復查顯示為股骨頸經頸型骨折、移位（GardenⅢ型），二次手術時將髓內釘更換為重建髓內釘治療。

圖1 股骨干上1／3骨折合并股骨頸基底部骨折，重建髓內釘同時固定股骨干和股骨頸骨折

2 結 果

本組所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間1～7年，平均1.5年。19例于術后16～32周骨折愈合，平均愈合時間為20周；1例在術后1年時股骨干骨折仍未愈合，經再次植骨術，24周后愈合。所有患者均未發生股骨頭壞死。

3 討 論

3.1 股骨頸骨折的損傷機制 股骨干骨折合并同側股骨頸骨折在臨床上相對少見，由高能損傷所致，暴力首先造成股骨干骨折，殘余暴力繼續上傳導致股骨頸部發生骨折。Yang等[2]認為，膝關節前方受到暴力時，首先造成股骨干骨折，暴力即得到較大程度的釋放和吸收，所以造成的股骨頸骨折移位較小。本組病例合并的股骨頸骨折1例為GardenⅢ型，其余為Ⅰ型和Ⅱ型。

3.2 股骨頸骨折的漏診原因及對策 股骨干骨折的臨床表現明顯，診斷多無困難，而其合并的同側股骨頸骨折則極易被漏診，Swiontkowski等報告[3]，股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的漏診率為19%～45.2%。股骨頸骨折的漏診原因：（1）股骨頸骨折部位較隱蔽，有時骨折無移位，且患者的癥狀、體征常被股骨干骨折所掩蓋；（2）患者行髖部X線片檢查時，因攝片角度誤差、患者體位受限、隱性骨折等原因，造成漏診；（3）醫師對股骨頸骨折不夠重視。本組20例患者中，有2例漏診。因此，診斷股骨干骨折時應注意患者是否同時合并股骨頸骨折；在行X線片檢查時應包括骨折處遠近2個關節，并行2個方位（即正、側位）、2個時期（即傷時及傷后2周）X線攝片；對于高度懷疑合并股骨頸骨折的患者，應及時行CT、MRI檢查，以免漏診[4]。

3.3 股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的手術方案我們認為，對于股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的患者，應根據股骨干骨折的部位、股骨頸骨折的移位程度以及術者對內固定的熟練程度來選擇內固定方式。

對移位不明顯的GardenⅠ型和GardenⅡ型股骨頸骨折，應首先復位固定股骨頸骨折，以免骨折區域局部血供再次受到破壞或發生骨折移位，一般采用股骨頸骨折和股骨干骨折單獨固定的原則。采用3枚空心釘對股骨頸骨折行內固定，骨折愈合率可達90%以上[5]。股骨干骨折可采用鋼板固定或逆行交鎖釘固定[6]。鋼板固定的優點為手術操作簡便，缺點主要為鋼板易斷裂[7]。逆行交鎖釘不易斷裂，骨折愈合率高，但可能影響患者膝關節的功能，導致肢體短縮。本組病例中，5例采用3枚空心釘治療股骨頸骨折，并采用鋼板固定股骨干骨折，術后股骨頸骨折和股骨干骨折均愈合良好。

對移位明顯的GardenⅢ型和GardenⅣ型股骨頸骨折，應首先復位固定股骨干的骨折，再復位固定股骨頸骨折。對股骨干近端1／3骨折，可采用重建髓內釘對股骨頸骨折和股骨干骨折同時進行固定，該方法操作簡單、固定可靠，臨床上被廣泛應用。Singh等[8]認為，股骨干骨折合并股骨頸骨折應優先采用重建髓內釘固定，因其具有閉合復位、微創和髓內固定等優點。而Alfonso等[9]則認為，重建髓內釘手術操作較為復雜，技術要求高，需要醫師具有一定的經驗和技巧。對于股骨干中下1／3骨折的固定方法較多，但應以不干擾股骨頸固定為原則，以免發生股骨頭無菌壞死。

本組病例中，2例患者的股骨頸骨折在就診時被漏診。1例患者X線片顯示為GardenⅢ型股骨頸經頸型骨折，原因可能為患者在受傷時發生股骨頸部嵌插骨折，手術中髓內釘的影響以及術后患肢活動量的增加導致股骨頸部骨折移位，二次手術中更換內固定材料重新固定；另1例患者X線片顯示股骨頸基底部骨折對位良好，二次手術中未更換髓內釘，增加2枚空心螺釘固定股骨頸骨折。

股骨干骨折不愈合的發生率為2%～10%，股骨頸骨折術后并發癥的發生率則高達25%。本組20例患者中，僅1例發生股骨干骨折不連接，經再次植骨24周后愈合。

股骨骨折患者行髓內針固定術后股骨干骨折不愈合或延遲愈合與患者的年齡、性別、基礎疾病（糖尿病、高血壓等）、吸煙史、酗酒史、藥物史（非甾體類抗炎藥、激素等）、骨折分型、軟組織損傷程度、手術方式以及是否過早負重等相關。醫師應注意：（1）不應盲目追求解剖復位，應保證骨塊得到良好的血供；（2）應選擇合適的髓內釘進行固定。當骨折線位于股骨遠端時，髓腔較寬，若髓內釘長度偏短、鎖釘平面距離骨折線較近，易造成骨折不穩和成角傾向，引起骨折遠端不穩；（3）應重視骨折斷端的少量骨缺損，如發現則行早期植骨，尤其對于合并股骨頸骨折的患者。

對于股骨干骨折的患者，應細致檢查、嚴防漏診股骨頸骨折。對于股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的患者，只要選擇合適的內固定方式，規范操作，可以取得良好療效。

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