舒芬太尼用于懸雍垂腭咽成形術術后自控鎮痛的效果分析

袁利剛 王旸 姚亮

（1.遼河油田第二職工醫院麻醉科，遼寧 盤錦 124010；2.遼河油田興城康復醫院，遼寧 葫蘆島 125010）

懸雍垂腭咽成形術（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是治療中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的有效方法[1]。但患者術后疼痛刺激會增加兒茶酚胺的釋放，從而使血壓增高，咽部創口滲血、腫脹，這大大增加了術后發生呼吸抑制的風險。阿片類藥物鎮痛療效確切，但會導致惡心、嘔吐，甚至呼吸抑制等嚴重并發癥[2]。本研究采用靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analge-sia，PCIA）的方式，將舒芬太尼用于UPPP術后鎮痛，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月至2012年2月在遼河油田第二職工醫院擇期行UPPP的OSAHS患者60例。美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I、II級。年齡44～68歲，體質量62～95 kg。將60例患者隨機分為3組：高持續輸注速度組（H組）、低持續輸注速度組1（L1組）、低持續輸注速度組2（L2組），每組20例。3組患者年齡、體質量、麻醉時間等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術前患者簽署麻醉及術后鎮痛知情同意書。

1.2 麻醉方法 建立靜脈通道，連續監測患者心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）等指標。靜脈滴注阿托品0.5 mg，咪唑安定0.03 mg／kg、輸注瑞芬太尼0.4μg／（kg·min）。確保患者神智清醒及保持自主呼吸。局部麻醉后經鼻腔行氣管內插管，隨之靜脈推注丙泊酚1 mg／kg、順式阿曲庫銨0.1 mg／kg。行間歇正壓通氣。麻醉維持使用丙泊酚0.1 mg／（kg·min）、瑞芬太尼0.8μg／（kg·min），間斷推注順式阿曲庫銨以維持肌松狀態。

1.3 鎮痛方法 手術結束前20 min，3組患者均給予舒芬太尼0.1μg／kg、托烷司瓊5 mg。患者完全清醒并確認無舌后墜，連接電子鎮痛泵行自控鎮痛。H組：舒芬太尼2.5μg／kg，持續輸注速度2 mL／h；L1組：舒芬太尼2.0μg／kg，持續輸注速度1 mL／h；L2組：舒芬太尼3.0μg／kg，持續輸注速度1 mL／h。所用舒芬太尼均用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。靜脈自控鎮痛PCIA設置：按壓1 mL／次，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標 記錄患者在麻醉誘導前及進行PCIA后2、4、10、24、48 h的平均動脈壓、心率、SpO2。記錄患者PCIA期間安此次數以及惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制的發生情況。鎮痛評分采用視覺模擬評分法：0分，無痛；10分，劇烈疼痛；＜3分，鎮痛良好。鎮靜評分采用Ramsay評分法：1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，稍微沉默，有定向力；4分，睡眠狀態，對呼喚有反應；5分，嗜睡狀態，對呼喚反應遲鈍；6分，深麻醉狀態。＜2分為鎮靜不良，2～4分鎮靜適度，＞4分鎮靜過度。SpO2在91%～95%為輕度呼吸抑制，不需特殊處理；SpO2低于90%為較嚴重呼吸抑制，需持續低流量吸氧。

1.5 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以表示，計數資料以例數表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 鎮痛、鎮靜效果 3組患者的鎮痛評分和鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 血壓、心率、SpO2變化 在UPPP術后，采用PCIA后2～10 h，H組SpO2顯著低于L1、L2組（P＜0.05），其他指標在3組之間差異無統計學意義，見表1。

表1 3組患者PCIA期間平均動脈壓、心率、SpO2變化

2.4 不良反應及PCIA按壓次數 進行PCIA鎮痛期間，H組的不良反應發生率顯著高于L1和L2組（P＜0.05）；L2組的PCIA按壓次數顯著少于L1組（P＜0.05），但高于 H 組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討 論

UPPP是目前治療OSAHS比較常用的術式[1，3]。但該術創面較大，且該部位周圍組織松弛，手術后容易發生滲血、水腫等并發癥。同時，有些患者術后由于創口劇烈痛疼而情緒緊張、血壓升高，這將進一步加重水腫，嚴重時會導致患者呼吸道梗阻。我們自2009年起曾經應用多種藥物對UPPP術后患者進行鎮痛，其中應用舒芬太尼行靜脈自控鎮痛的效果最佳。舒芬太尼是一種新合成的阿片類鎮痛藥，安全范圍大于芬太尼和嗎啡，藥效比同類藥物芬太尼強7～10倍，在芬太尼家族中鎮痛效果最好[4]。

表2 PCIA期間不良反應及平均按壓次數n（%）

舒芬太尼作為阿片類鎮痛藥，其不良反應的發生與劑量呈正相關，主要的不良反應包括惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等。本研究發現，3組患者都可以達到充分的鎮痛和鎮靜效果。H組在鎮痛后2～10 h內SpO2雖下降，但均高于90%，這說明患者還存在輕度的呼吸抑制，而L1、L2組SpO2始終高于95%。

以往，靜脈自控鎮痛模式持續輸注速度為2 mL／h，很少追加劑量，在最初的10 h左右SpO2較低。本研究采用了不同的靜脈自控鎮痛的持續輸注速度，企盼做到“按需給藥”，在保證鎮痛、鎮靜的前提下，盡可能地減少并發癥。結果發現，靜脈自控鎮痛按壓次數L1組顯著多于L2組和H組，L2組略多于H組；而其他指標在3組間差異無統計學意義。但是，增加靜脈自控鎮痛的按壓次數不利于患者術后休息。

綜上所述，UPPP術后鎮痛采用高濃度的舒芬太尼且靜脈自控鎮痛設置為低持續輸注速度，鎮痛、鎮靜效果確切，不良反應的發生率低，有利于患者休息，是一種安全、有效的鎮痛方法。

[1]Han DM，Ye JY，Wang J，et al.Revised uvulopalatopharyn goplasty with uvula preservation and its clinical study [J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2005，67（4）：213-219.

[2]張旭，白浪，陳英子，等.曲馬多、芬太尼與氯諾昔康在鼾癥患者術后鎮痛的評價[J].復旦學報（醫學版），2007，34（4）：580-583.

[3]葉京英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療策略[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41，（2）：81-84.

[4]盛卓人，王俊科.實用臨床麻醉學[M].第4版.北京：科學出版社，2009：156.