聯(lián)合臟器切除術治療腹膜后脂肪肉瘤的療效分析

吳磊 童漢興 邵葉波 陸巍 何俊義 徐靜 俞慈心 張勇

（1.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院外科，上海 201908；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

腹膜后脂肪肉瘤（retroperitoneal liposarcoma，RPLS）是一種間葉源性惡性腫瘤，發(fā)病率占全部惡性腫瘤的1%以下，但占腹膜后軟組織肉瘤的41%[1]。RPLS對放化療不敏感，手術切除腫瘤是目前唯一有效的治療方法，但手術切除徹底與否對復發(fā)間隔時間和總生存時間有明顯影響[2]。近年來，我院治療58例RPLS患者，回顧分析臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2000年9月—2009年5月，復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科共收治63例RPLS患者，其中58例有完整臨床資料（包括隨訪信息）。63例患者中，男性26例，女性32例；年齡＜56歲者28例，≥56歲者30例；腫瘤直徑＜18 cm者12例，≥18 cm者36例；腫瘤為高分化者42例，低分化者16例。31例首發(fā)RPLS患者中，臨床表現(xiàn)有腹塊者22例（71.0%），腹脹、腹痛者13例（41.9%），腰背部腫塊者1例，伴發(fā)熱者2例；無任何臨床表現(xiàn)、體檢時發(fā)現(xiàn)者2例。

1.2 手術方式 完整切除定義為：腫瘤病灶肉眼完全切除，體內無殘留；姑息切除定義為：無法完整切除所有的腫瘤病灶，肉眼殘留病灶小于1 cm；腫瘤減瘤切除定義為：腫瘤主體病灶有較大殘留，且肉眼殘留病灶大于1 cm。本研究中將手術方式分為4種：（1）單純腫瘤切除：腫瘤未累及腹腔內重要臟器，未同時行臟器切除；（2）聯(lián)合臟器切除：腫瘤累及腹腔內重要臟器，將腫瘤和累及臟器一并完整切除；（3）姑息性腫瘤切除；（4）腫瘤減瘤切除。58例患者在我院共完成手術82次，其中首次手術31例次，復發(fā)再手術51例次；其中1例在其他醫(yī)院已行11次手術，至本院行第12次手術；急診手術2例。

1.4 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析及作圖采用SPSS17.0軟件。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)表示，標本不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗；單因素分析采用log-rank檢驗；多因素分析采用Cox回歸模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 腫瘤中位最大徑18 cm（4～45 cm），廣泛、多發(fā)患者8例。82例次手術總的完整切除率為70.7%（58／82），其中聯(lián)合臟器切除25例次；聯(lián)合臟器切除病例中，達到完整切除25例次，部分切除7例次，完整切除率78.1%（25／32）；聯(lián)合臟器切除者腫瘤的完整切除率也較高。

2.2 病理資料 本組病例病理特點詳見表1。共8例次復發(fā)病例病理亞型發(fā)生轉化，其中2例次原病理類型為高分化型，復發(fā)病理類型為黏液型；1例次原病理類型為血管平滑肌脂肪瘤，復發(fā)病理類型為分化型（硬化性）脂肪肉瘤；1例次原病理類型為多形性，復發(fā)病理類型為去分化型；1例次原病理類型為去分化型，復發(fā)病理類型為黏液型；1例次原病理類型為黏液型，復發(fā)病理類型為高分化型；1例次原病理類型為去分化型，復發(fā)病理類型為分化型；1例次原病理類型為多形性，復發(fā)病理類型為脂肪瘤內瘤變。

2.3 術后并發(fā)癥 圍手術期1例患者死亡，死亡原因為腹腔出血休克。術后并發(fā)癥均出現(xiàn)于復發(fā)再手術病例，其中3例患者術中大出血，2例患者出現(xiàn)腸瘺，1例患者胰瘺，1例患者膽瘺，1例患者腸梗阻。

表1 腹膜后脂肪肉瘤病理亞型

2.4 隨訪 本組病例腫瘤復發(fā)時間為1～64（18.5±15.5）個月，中位復發(fā)時間10個月。生存時間10～156（54.0±28.4）個月，中位生存期55個月，1、3、5年生存率分別為93.3%、66.7%、43.3%。

2.5 生存分析

2.5.1 影響RPLS復發(fā)的因素分析 采用Kaplan-Meier法分析患者腫瘤復發(fā)時間，log-rank法檢驗患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型、首次手術完整是否切除等因素對首次手術后腫瘤復發(fā)的影響。結果顯示，腫瘤大小、病理類型、首次手術完整切除率和患者無瘤生存時間與首次手術后腫瘤復發(fā)相關，詳見圖1～3。

2.5.2 影響RPLS總生存率的因素分析 采用Kaplan-Meier法分析患者總生存時間，log-rank法檢驗患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型、首次手術是否完整切除、是否行聯(lián)合臟器切除、手術次數(shù)等因素對患者生存時間的影響，結果發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑、病理類型、首次手術是否完整切除均和患者無瘤生存時間顯著相關。Cox回歸模型分析則顯示，腫瘤直徑是影響腫瘤復發(fā)的獨立影響因子，病理類型是患者總生存時間的影響因素，聯(lián)合臟器切除及首次手術是否完整切除則不影響總生存時間，見圖4。

3 討 論

RPLS可在任何年齡發(fā)病，本組病例發(fā)病年齡為26～79歲，發(fā)病無性別差異。由于腹膜后潛在間隙較大，患者臨床表現(xiàn)無特異性，難以早期發(fā)現(xiàn)。本組僅2例患者在體檢時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病例以巨大腹塊而就診。本組初發(fā)病例中71.0% （22／31）患者表現(xiàn)為腹塊，其他臨床癥狀主要包括腹脹、腹痛、消化不良、發(fā)熱等；少數(shù)患者腫瘤位于腹膜后特別是腰肌間，可向后腹壁增長，表現(xiàn)為腰背部腫塊，行超聲和CT檢查，以免漏診。對腫瘤與血管關系復雜的病例還應行MRI檢查。

外科手術切除是目前治療RPLS的首選方法，提高腫瘤完整切除率對延長復發(fā)間隔時間至關重要，完全切除RPLS往往需聯(lián)合周圍臟器切除。本組病例的完整切除率達70.7%，其中25例患者采用聯(lián)合臟器切除；而聯(lián)合臟器切除時腫瘤的完整切除率達78.1%。復發(fā)腫瘤再次手術者通過聯(lián)合周圍臟器切除也可達到完整切除。紐約紀念斯隆凱特靈癌癥中心（New York memorial Sloan Kettering cancer center，MSKCC）的一項關于500例原發(fā)性RPLS患者的研究[1－2]發(fā)現(xiàn)，腫瘤切緣陽性與復發(fā)關系密切。

聯(lián)合臟器切除以結腸、腎臟切除最為常見。在多次復發(fā)的患者中，腫瘤侵犯腹壁和鄰近臟器的情況更為常見，常需要聯(lián)合切除周圍臟器。本研究中1例患者共行12次手術。本研究也發(fā)現(xiàn)，復發(fā)后行手術治療的病例聯(lián)合臟器切除率（58.9%，30／51）高于首次手術（聯(lián)合臟器切除率：35.5%，11／31）。在具體臨床實踐中，我們有如下體會：（1）術前應進行全面、準確的影像學檢查評估，以了解腫瘤直徑、位置、血供、與周圍組織的關系等信息，從而制定合理的手術方案；（2）應備好充足的血源，在麻醉前建立血管通道；（3）腫瘤與腸系膜上動靜脈等大血管關系密切的病例可行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，術前應準備腹腔自動拉鉤、血管器械、人造血管、補片等；（4）術前患者應行胃腸道準備以便于術中行聯(lián)合胃、腸臟器切除；（5）巨大后腹膜腫瘤，特別是和泌尿系統(tǒng)關系密切者，應行造影（computed tomography urography，CTU）檢查，對腎功能異常的病例應加行分腎功能檢查，術前放置輸尿管支架防止術中損傷；（6）腫瘤血供豐富者（特別是盆腔腫瘤），術前可以用介入方法阻斷腫瘤血供以減少手術中的出血。隨著患者復發(fā)次數(shù)增加，完整切除率降低，手術并發(fā)癥增加，手術療效降低。

文獻報告[3]，分化良好型及黏液型脂肪肉瘤分化較好，惡性程度較低；圓細胞型、多形性及去分化型分化較差，惡性程度較高。分化良好型及黏液型脂肪肉瘤與其他病理類型比較，局部復發(fā)率較低，復發(fā)時間較長。還有研究[2]認為，分化型脂肪肉瘤多次復發(fā)后，易發(fā)生去分化，轉移風險增大。目前多數(shù)學者認為，脂肪肉瘤亞型轉化使RPLS的復發(fā)次數(shù)增加，但不影響生存期。本研究顯示：病理分化程度的好壞影響患者無瘤生存時間，病理類型決定了患者的總生存時間；在本組58例患者中，有8例患者術后復發(fā)病理亞型發(fā)生了轉化，病理亞型的去分化也預示了腫瘤更加容易侵襲復發(fā)。目前聯(lián)合臟器切除術在RPLS中的應用仍有一定限度，因此，如何合理把握，謹防過度手術值得進一步研究。

[1]Ballo MT，Zagars GK，Pollock RE，et al.Retroperitoneal soft tissue sarcoma：an analysis of radiation and surgical treatment[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys，2007，67（1）：158-163.

[2]Grobmyer SR，Wilson JP，Apel B，et al.Recurent retroperitoneal sarcoma：impact of biology and therapy on outcomes[J].J Am Coll Surg，2010，210（5）：602-608.

[3]Ballo MT，Zangars GK，Pollock RE，et al.Retroperitoneal soft tissue sarcoma：an analysis of radiation and surgiation and surgical treatment[J].Int J Rsdiat Oncol BiolPhys，2007，67（1）：158-163.