經(jīng)自然腔道腫物取出的腹腔鏡直腸癌根治術與開腹直腸癌根治術的療效比較

蔣暉 費伯健 史俊峰

（蘇州大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院胃腸腔鏡外科，江蘇 無錫 214062）

近20年來，腹腔鏡直腸癌根治術已得到廣泛應用。但大多數(shù)的結(jié)直腸癌腹腔鏡下切除術仍需經(jīng)腹部小切口取出腫物，額外的腹部切口增加了創(chuàng)傷。而經(jīng)自然腔道腫物取出法解決了腹腔鏡手術的這一缺點[1－2]。本文回顧分析了近年來我院收治的46例直腸癌患者的臨床資料，比較經(jīng)自然腔道取出腫物的腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月—2009年6月，46例患者在我院行直腸癌根治術，其中行經(jīng)自然腔道取出腫物的腹腔鏡手術16例，傳統(tǒng)開腹手術30例。46例患者術后病理均確診為直腸癌。兩組患者一般資料的比較見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 經(jīng)自然腔道腫物取出腹腔鏡直腸癌根治術常規(guī)人工氣腹，采用臍部、左右麥氏點及右側(cè)腹4孔操作法。腔鏡下使用超聲刀行直腸全系膜切除[3]。

表1 經(jīng)自然腔道取出腫物組及傳統(tǒng)手術組患者的臨床病理資料（n）

經(jīng)自然腔道取出腫物有兩種方法：（1）經(jīng)肛門外翻拖出術 在腹腔鏡下應用內(nèi)鏡直線切割縫合器于腫瘤近端 ＞10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，經(jīng)肛門插入消毒的圓型吻合器，由乙狀結(jié)腸遠斷端拖出，腔鏡下放置由腹部穿刺孔置入的釘座并收緊，將直腸及腫瘤外翻并經(jīng)肛門拖出體外，此時可清楚地觀察到黏膜面病灶的大小、形態(tài)及其距齒狀線的距離，繼而在體外直視下應用切割縫合器于腫瘤遠端切緣處切閉腸管，移去標本，將遠側(cè)斷端自然回復至盆腔，最后在腔鏡監(jiān)視下腹腔內(nèi)應用吻合器完成直腸乙狀結(jié)腸吻合；（2）經(jīng)陰道拖出術 和常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術相似，用內(nèi)鏡直線切割縫合器于肛提肌上腫瘤遠端大于2cm處切閉直腸。陰道消毒后經(jīng)會陰部切開陰道后壁，由切開處插入抓鉗夾持直腸近斷端，將結(jié)直腸及直腸腫瘤從陰道拖出。會陰部操作，切斷乙狀結(jié)腸，近端縫荷包，放入圓型吻合器釘座，將腸管還納腹腔，縫合陰道后壁切口。經(jīng)肛門放入圓型吻合器與乙狀結(jié)腸吻合。本組有1例患者因腫瘤侵犯子宮故同時行子宮切除，由陰道斷端拖出直腸及子宮后同法處理。

1.2.2 開腹直腸癌根治術（前切除術） 按傳統(tǒng)方法取中下腹正中切口，遵循無瘤原則及全系膜切除原則切除腫瘤腸段，雙吻合器行乙狀結(jié)腸－直腸端端吻合。

2 結(jié) 果

本組46例患者手術均獲成功，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例。術后兩組患者的病理分型、腫瘤直徑、遠期切緣長度、淋巴結(jié)切除數(shù)量無統(tǒng)計學差異，見表1。

腹腔鏡組手術平均時間為（156±50）min，長于傳統(tǒng)手術組的（120±30）min。傳統(tǒng)手術組住院天數(shù)為（16±4.8）d，腹腔鏡手術組為（14±5）d。術中出血量兩組無顯著差異。腹腔鏡手術組術后有2例發(fā)生盆腔積液；傳統(tǒng)手術組有2例發(fā)生局部積液，1例發(fā)生輕微吻合口漏，經(jīng)治療后均恢復，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異（表2）。

表2 經(jīng)自然腔道取出標本腹腔鏡組及傳統(tǒng)手術組患者手術及術后恢復情況

3 討 論

目前腹腔鏡手術已得到廣泛應用，腹腔鏡下直腸癌根治術的效果是臨床關注的重點[4]。本研究顯示，腹腔鏡手術組與傳統(tǒng)開腹手術組切除的淋巴結(jié)數(shù)目相似。腹腔鏡下淋巴清掃的方法與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術是一致的，其腫瘤根治范圍也與普通手術相同。所有病例短期隨訪均無局部復發(fā)，說明腹腔鏡下直腸癌根治術能獲得很好的淋巴結(jié)清掃效果及足夠的切緣[5]。

本組16例行腹腔鏡直腸癌根治術的患者，腫物均經(jīng)自然腔道取出，術式的優(yōu)點為：（1）從自然腔道取出，除腹部腹腔鏡的4個操作孔外，不另做切口，創(chuàng)傷更小。（2）避免了在操作空間相對狹小的盆腔內(nèi)進行直腸的橫斷，降低了手術的難度；并能完成更低位的吻合，可進行結(jié)腸與齒狀線的吻合，且不受肥胖和骨盆狹小等限制，增加了保肛率。對于術前無確定惡性證據(jù)的超低位腫瘤，利用“外翻拖出技術”成功保肛，顯得尤為重要。（3）在直視下確定并獲得充分、安全的腫瘤切緣。特別是對于一些較小、表淺的腫瘤，“鏡下”難以確認安全的切緣，直視下切閉腸管可以保障安全的切緣，確保了手術的根治性及對病人的治療效果。本組16例患者采用經(jīng)肛門外翻拖出術或經(jīng)陰道拖出術處理腫瘤，切除腸段，均無嚴重術中、術后并發(fā)癥，無手術相關死亡病例。

從手術及術后恢復情況來看，腹腔鏡手術組手術時間較長，而住院時間較短，與傳統(tǒng)手術組相比均有統(tǒng)計學差異。兩組術中出血及術后并發(fā)癥發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡手術的優(yōu)勢在于微創(chuàng)的同時，達到了與開腹手術類似甚至更好的的根治效果。本研究僅比較了腹腔鏡及開腹手術治療直腸癌術后短期的療效，長期的療效尚有待觀察[6]。

綜上所述，經(jīng)自然腔道腫物取出的腹腔鏡直腸癌根治術安全可行，不僅能達到根治腫瘤的目的，且創(chuàng)傷小。

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