移植腎長期存活受者體內人白細胞抗原抗體對移植腎功能的影響

曾毅剛 劉志宏 范昱 秦燕 丁言德 沈瑾 邱建新

（上海交通大學附屬第一人民醫院泌尿外科，上海 200080）

抗體介導的排斥反應是影響移植腎長期存活的主要因素之一。Colvin[1]的研究表明，人白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）抗體與術后早期出現的移植物組織損傷及移植物失功有關。但是，關于HLA抗體對移植腎長期存活的影響目前仍存在爭論[2]。Loupy等[3]的研究表明，不論移植前還是移植后患者體內存在的HLA抗體，都可以導致移植物的損傷。Iwasaki等[4]的研究卻發現，某些HLA抗體可以保護移植物免受抗體介導的損傷作用。Terasaki等[5]對4763例腎移植患者的研究發現，移植術后20.9%受者體內出現HLA抗體，但作為一個橫斷面的調查有其局限性。關于腎移植受者術前體內已經存在的HLA抗體在術后體內如何變化及其對移植物長期存活的影響，目前尚缺乏深入的研究。本研究檢測了腎移植10年后患者體內的HLA抗體，并與移植前HLA抗體檢測的結果進行對比，以了解HLA抗體對移植腎長期存活的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究的長期存活腎移植受者定義為：術后移植腎帶功存活10年以上且血清肌酐＜177μmol／L的受者。2011年1月—2011年10月在我院治療的符合長期存活腎移植標準的患者92例，其中男性49例，女性43例；年齡31～75歲，中位年齡（53.00±9.12）歲。92例均為初次腎移植受者，并均應用環孢霉素A、嗎替麥考酚酯和醋酸潑尼松為免疫抑制藥物。

1.2 HLA抗體的檢測方法及分組 抽取腎移植受者外周血5 mL，分離血清，備檢。應用萊姆德抗原板（LAT1240，美國One Lambda公司）、采用酶聯免疫吸附法檢測HLA抗體，用Bio-Tek800NB型酶標儀測定并讀取結果[6]。根據移植10年后HLA抗體的檢測結果，將HLA抗體陽性的腎移植受者歸為陽性組，HLA抗體陰性的歸為陰性組。術前HLA分型所用試劑及方法詳見參考文獻[7]。

1.3 移植腎功能的評價 采用日本OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀，對92例腎移植受者進行血清肌酐檢測。采用腎臟病膳食改善（the modification of diet in renal disease，MDRD）方程[8]計算估計腎小球濾過率（eGFR）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料組間比較采用One-Way ANOVA方差分析，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 移植術前及術后10年HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ類抗體的變化 92例腎移植受者中，移植術前檢出Ⅰ類抗體27例，而10年后僅3例檢出Ⅰ類抗體；移植術前檢出Ⅱ類抗體16例，10年后僅2例檢出Ⅱ類抗體；并且10年后檢出的抗體種類均與移植前的抗體種類不同，見表1。移植術10年后檢出Ⅰ類抗體12例，其中僅3例移植前存在Ⅰ類抗體；檢出Ⅱ類抗體18例，其中2例移植前存在Ⅱ類抗體，見表2。移植術前和移植術10年后，HLA抗體均為陽性的患者，其抗體種類并不相同，提示長期存活的腎移植患者體內存在的抗體均為術后新出現的HLA抗體，與移植前患者體內存在的抗體無關。

表1 腎移植前HLA抗體陽性的患者腎移植術后抗體的變化

2.2 長期存活的腎移植患者當前體內的HLA抗體對移植腎功能的影響 根據移植術10年后患者體內HLA抗體情況進行分組，抗體陽性組23例（25.0%），陰性組69例（75.0%）。兩組患者的年齡、性別、術前透析時間、淋巴細胞毒活性、供腎冷／熱缺血時間、術后免疫抑制治療方案、移植術后時間等差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。陽性組患者移植術后1個月和10年的eGFR分別為（65.43±13.11）mL／（min·1.73 m2）和（66.52±14.52）mL／（min·1.73 m2），陰性組則為（52.51±16.27）mL／（min·1.73 m2）和（69.09±25.54）mL／（min·1.73 m2），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示長期存活的腎移植患者體內存在的HLA抗體對移植腎功能的影響低微。

表2 腎移植10年后HLA抗體陽性的患者及其術前抗體情況

表3 HLA抗體陽性組與陰性組患者一般資料比較

2.3 移植術后供者特異性抗體（donor specific HLA antibodies，DSA）對移植腎長期存活的影響 92例患者中，DSA陽性者僅3例，占3.26%。劉志宏等[9]發現，腎移植術后1年中出現DSA的患者比例為17.4%（16／92）。唐敏英等[10]報告，在一般漢族人群中，腎移植術后DSA的陽性率為38.1%。本研究發現，在長期存活的腎移植患者中，DSA陽性患者的比例顯著低于普通腎移植人群。

3 討 論

以往研究[11]表明，HLA抗體在移植術后早期會損害移植腎甚至使移植物失功。HLA抗體出現的時點或強度都會影響移植物的近期存活[12]。2011年Banff標準[13]將HLA抗體作為移植物的體液排異反應的診斷標準之一。KDIGO（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）指南建議，移植腎功能的評價主要以eGFR為指標。本研究通過eGFR監測發現，長期存活的腎移植患者當前體內的HLA抗體對移植腎功能的影響低微。對特異性HLA抗體進行定性分析后發現，這些抗體多為術后新出現的HLA抗體，提示對于長期存活的腎移植受者而言，移植后新出現的HLA抗體并不一定會引起移植物的損傷，甚至可能是“有益”的。Iwasaki等[4]的研究表明，腎移植患者移植后新出現的HLA抗體可以增強移植物抗排異的能力。這也可能與腎移植患者應用了有效的免疫抑制治療方案有關。Trivedi等[14]的研究發現，免疫抑制劑尤其是蛋白酶抑制劑，可以有效抑制抗HLA抗體。也有研究[15]認為，在出現移植腎功能不全的癥狀之前，術后檢測出與術前不同的HLA抗體并不能代表排異反應的存在。

本研究中，長期存活的腎移植人群中Ⅰ類抗體的檢出率較腎移植術前顯著降低，且術后檢出的Ⅰ類抗體的種類與術前不同；而Ⅱ類抗體的檢出率與腎移植術前無顯著差異，但術后檢出的Ⅱ類抗體的種類亦與術前不同。一項包括107例移植腎受者的研究[16]結果顯示：血液循環中的HLA特異性抗體，尤其是Ⅰ類抗體，與抗體介導的急性排異反應或急性細胞性排異反應有關；而抗體介導的慢性損傷與抗體的特異性無關。由此可以推斷：術前體內存在HLA特異性抗體，尤其是Ⅰ類抗體的移植受者大多在移植后早期發生排異反應，甚至有可能發生移植物失功，隨著移植物存活時間的延長，術前體內存在的預致敏抗體漸漸消失，這可能與免疫抑制劑的應用以及抗體的吸收有關[17－18]。我們的研究發現，腎移植后患者體內可檢出與術前的抗體類型不同的HLA抗體，長期存活的腎移植患者當前體內的HLA抗體對移植腎功能的影響低微。這些新出現的抗體可能來自外界抗原與HLA的交叉致敏反應，并且這種致敏性似乎只針對少數特定的抗原，也就是說這些新產生的HLA抗體所致的免疫損傷對移植腎的影響低微[19]。

除此之外，本研究還發現，移植10年后DSA陽性患者僅占3.26%。目前的研究[20]對于腎移植后患者中DSA陽性的比例頗有差別，這可能與應用不同的抗體檢測技術以及不同類型的免疫抑制劑、包含不同的樣本例數、對移植人群隨訪時間不同和移植術前存在不同的HLA特異性抗體有關。本研究對腎移植術后10年時的患者采用了與術前相同的技術方法檢測HLA抗體（包括DSA），結果顯示，在移植腎長期存活的腎移植患者中，DSA陽性患者的比例顯著低于普通腎移植人群，這可能是因為術后出現DSA的大部分患者在長期隨訪中移植腎已失功。在移植腎失功的患者中，DSA介導的移植腎損傷很常見，這在一定程度上影響移植腎的長期存活[21]。文獻[22]報告，腎移植患者發生排斥反應時，清除DSA可以降低移植物失功的發生率，促進移植物的長期存活。另有研究[20]發現，腎移植后DSA的檢出率隨時間的延長而降低，這可能是因為患者機體的自適應調節機制可以抑制抗體的產生。我們的研究發現，長期存活的腎移植患者，其當前體內的HLA抗體對移植腎功能影響不顯著，這些抗體多為術后新出現的HLA抗體，以Ⅱ類抗體為主，與移植前患者體內存在的抗體無關；而腎移植后出現的DSA可能會影響移植腎的長期存活。

本研究中，我們僅檢測了移植腎長期存活患者術后產生的HLA抗體，有必要進行前瞻性、多中心、大樣本的研究以明確術后產生的HLA抗體與移植腎長期存活之間的關系。

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