rAd-p53基因聯合放療和熱療治療非手術食管癌的臨床觀察

王少龍，何依群，姜鶴群，周艷剛，張 杰

（成都醫學院第一附屬醫院腫瘤科，四川 成都 610500）

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，我國的食管癌發病率、死亡率居世界首位，平均每年死亡約15萬人。由于早期食管癌無特殊臨床表現，大多數食管癌就診時已屬于中晚期，失去了根治性手術切除的機會，自然病程僅6～8個月，5年生成率僅5%～7%[1-2]。即使是分期很早的T1期患者，5年內的復發率也達50%[3]。近10余年來，圍繞rAd-p53基因，國內外學者廣泛開展食管癌綜合治療研究[4]，而以非手術為主的食管癌綜合治療的研究較少。rAd-p53基因治療聯合放療和腫瘤深部熱療治療非手術食管癌的臨床研究鮮有報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010-2011年患者資料，入組標準為：(1)經病理確診的非手術食管癌患者，年齡≥20周歲，胃鏡能到達腫瘤部位；(2)腫瘤患者生存質量評分(KPS)≥70分，無嚴重的器質性病變，無放療和熱療的絕對禁忌證，無出血傾向，外周血相和肝腎功能基本正常[白細胞(WBC)≥3.5×109/L；血小板(PLT)≥80×109/L；血紅蛋白(Hb)≥90g/L]，心電圖無明顯異常；(3)對生物制劑無嚴重過敏反應；(4)自愿參研，能主動配合，依從性好，預計存活期≥4個月。共入組患者60例，其中男43例，女17例，年齡31～76歲，平均(55.8±10.3)歲。采用隨機單盲法分為單純放療組和綜合治療組，每組30例。經統計學分析，兩組患者的性別構成、年齡、臨床分期、病變部位和病變長度以及兩組的平均照射劑量差異均無統計學意義(P>0.05)，說明兩組實驗對象有很好的的同質性(見表 1)。

表1 兩組患者基本情況比較（例）

1.2 方法 重組人p53基因腺病毒注射液(Recombinant Human Ad-p53 Injection，商品名：今又生)由深圳市賽百諾基因技術有限公司提供。規格：1×1012VP(病毒顆粒)，2 ml/支。生產批號：20100301，序號：8621 8017 2904。單純放療組采用常規分割三野等中心照射，2.0 Gy/次，5次/周，總劑量60～70 Gy，平均劑量(62.3±5.1)Gy，每周5次，共6～7周；綜合治療組的平均照射劑量為(61.2±6.0)Gy，同時進行每周一次的經內鏡下瘤體內局部注射rAd-p53，連續6周。rAd-p53注射方法：食管病變長度＜6 cm者，rAd-p53的用量為1支，濃度為1×1012VP(病毒顆粒)，每次通過胃鏡注射1支；注射前用0.9%生理鹽水稀釋至3 ml，在瘤體中央及其周圍進行多點注射，瘤體中央注射點每次1 ml，瘤體周圍注射點每次0.5 ml。食管病變長度超過6 cm者，rAd-p53每次用量為2支，即2×1012VP，不在同一部位重復注射，同時配合每周兩次的腫瘤深部熱療，深部熱療機型為：STH-20電容場-高頻體外熱療機；每次治療時間為60 min，共12次。療效確認在實驗結束后2周進行。

1.3 臨床觀察和檢測指標 療效評價：根據WHO《實體腫瘤客觀療效評定標準》，可測量病灶，完全緩解(CR)：由兩次至少間隔4周的觀察證實病灶完全消失；部分緩解(PR)：由兩次至少間隔4周的觀察證實病灶縮小50%以上，同時沒有病灶的進展和新病灶的出現；無變化(SD)：病灶縮小不到50%，或病灶增大不到25%；惡化(PD)：病灶增大25%以上，或出現新的病灶。同時在療效確認時比較兩組瘤體長度的平均縮小率。計算兩組間的增效倍數(即：綜合治療組瘤體平均縮小率/單純放療組瘤體平均縮小率)。治療前后通過CT斷層掃描觀察瘤體大小的變化，放療的毒性反應：重點監測體溫，每周查血常規，大小便常規，肝腎功能，電解質和血糖；每兩周行一次心電圖、X線胸片檢查。觀察咽和食管的臨床癥狀，包括吞咽困難、局部疼痛、食管潰瘍、穿孔、竇道形成等。按WHO常見毒性分級標準評價毒性反應。根據美國放射腫瘤研究中心(RTOG)和歐洲放射腫瘤學(EORTC)1992年制定的急性放射反應評分標準，分為0～4級。

1.4 統計學處理 全部數據，采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，瘤體長度的平均縮小率比較采用t檢驗(兩組方差不齊時采用t'檢驗)；療效比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組有效率比較 單純放療組總有效率(CR+PR)為53.3%，而綜合治療組的總有效率為90.0%。，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；單純放療組僅2例完全緩解，而綜合治療組有7例完全緩解；放療結束時單純放療組和綜合治療組的瘤體平均縮小率為(70.3±25.5)%和(89.6±33.2)%；在療效確認時，分別為(79.5±28.4)%和(90.7±24.4)%；增效倍數分別為1.22和1.43。結果表明綜合治療組較單純放療組有明顯的局部控制療效見表2、表3。

表2 兩組患者的療效比較[例(%)]

表3 兩組患者瘤體長度平均縮小率比較(%，±s)

表3 兩組患者瘤體長度平均縮小率比較(%，±s)

注：組間比較，▲P<0.05；▲▲P<0.01。

組別 例數 放療結束時 療效確認時單純放療組綜合治療組30 30 61.5±20.1 79.4±19.5▲64.0±19.3 91.7±22.6▲▲

2.2 兩組患者的放療毒性反應比較 單純放療組的放療毒性反應較綜合治療組明顯提高，特別是3、4級的例數明顯增加，出現了2例嚴重的食管穿孔的并發癥(經食管支架置入后，繼續完成放療)；經統計學分析，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。表明綜合治療組的放療毒性反應發生率顯著降低，具體見表4。

表4 兩組患者的放療毒性反應[例(%)]

3 討 論

食管癌的臨床治療效果很不理想，即使是能手術的早期食管癌患者，其5年生存率仍不足50%。非手術食管癌的臨床治療效果就更差。單一的手術、放射、化療等治療各有其優點，也均存在其局限性。目前，食管癌的綜合治療大多集中在以手術為中心的綜合治療，主要包括術前輔助化療、術后輔助化療、術前放療和術后放療以及術前放化療的聯合應用等。而以非手術為主的食管癌綜合治療較少。基因治療聯合放療和熱療治療非手術食管癌的臨床研究是一種新的嘗試。

重組人p53基因腺病毒注射液已在臨床應用多年，目前也是唯一用于臨床的基因治療藥物。特別是在頭頸部腫瘤和鼻咽癌的臨床治療中取得了較好的療效[5]。p53基因是一種廣泛的、最重要的抑癌基因之一，是目前基因研究領域的重點和熱點，其在食管癌中的表達率高達61.45%[6]。野生型p53具有抗細胞增生的功能，p53基因突變可損害其DNA結合性和轉錄因子功能，使其控制細胞周期和細胞增殖的正常功能受到抑制。p53蛋白對癌前病變的DNA損傷可直接修復或通過調控使其恢復正常；對無法修復的受損DNA細胞，p53蛋白則誘導其進入冬眠狀態或使其凋亡，預防癌變的發生。有研究人員指出，野生型p53蛋白功能的缺失是腫瘤發生的必要條件[7]。Swisher等[8]報道了rAd-p53聯合放療治療非小細胞肺癌患者Ⅱ期臨床試驗，結果顯示：在接受治療的19例受試者中，63%的受試者經病理活檢未見腫瘤，而單獨放療組有效率不到20%。治療完成后3個月復查顯示：5%的患者腫瘤完全消退，58%的患者腫瘤部分消退，16%的患者腫瘤停止生長。Shimada等[9]對7例已喪失手術機會的食管癌患者經行局部rAd-p53注射，2次/周，治療2～5個月后，6例病情穩定。

熱療作為一種新的療法，在放療和化療的聯合應用中取得的療效是肯定的[10]；合理、有效地利用熱療，可以明顯提高對常規放療和化療不敏感腫瘤的局部控制率。同時，熱療在不增加現有治療手段毒性反應的基礎上，還可有效地緩解全身癥狀，增加機體免疫功能。合理地運用熱療和放射治療，可以克服單純放療和熱療的缺陷，起到優勢互補、協調增敏的作用[11]。因此熱療在腫瘤的綜合治療中具有極大的發展空間。目前，熱療在腫瘤的綜合治療中還處于次要地位，特別是熱計量與溫度場的計劃和控制，治療區及周邊溫度的實時非介入性監測技術尚未得到真正解決。熱療和rAd-p53注射液之間的相互作用目前還沒有這方面的研究。本實驗也觀察到rAd-p53注射液聯合熱療，極大地減輕了放療的毒性反應。

綜上所述，rAd-p53基因聯合放療和熱療治療非手術食管癌的近期臨床療效是肯定的、安全的，在減輕單純放療的毒性反應和并發癥方面也有明顯的效果，減輕放療的毒性反應是否可以增加腫瘤的局部放射劑量，值得臨床進一步研究，期遠期療效有待進一步觀察。

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