深麻醉下SupremeTM喉罩替代氣管導管對老年手術患者蘇醒期血流動力學的影響

黃 萍，魏 闖，唐延先

（重慶市腫瘤研究所麻醉科 400030）

深麻醉下SupremeTM喉罩替代氣管導管對老年手術患者蘇醒期血流動力學的影響

黃 萍，魏 闖△，唐延先

（重慶市腫瘤研究所麻醉科 400030）

目的探討深麻醉下SupremeTM喉罩替代氣管導管對老年上腹部手術患者蘇醒期血流動力學的影響。方法選擇擬在全身麻醉下擇期行上腹部手術的老年患者60例，將其隨機分為對照組（n＝30）及Supreme組（n＝30），對照組患者在手術結束后直接拔除氣管導管，Supreme組患者在深麻醉下用SupremeTM喉罩替代氣管導管。結果與麻醉誘導前T0時間點比較，對照組患者拔管后T1、T2、T3時間點的平均動脈壓（MAP）、心率收縮壓乘積（RPP）顯著升高（P＜0.05），T1、T2時間點心率顯著增快（P＜0.01）；Supreme組患者T1、T2、T3時間點的 MAP、心率、RPP顯著增加（P＜0.05）。與對照組比較，Supreme組患者 T1、T2時間點的MAP及T1、T2、T3時間點的心率、RPP顯著降低（P＜0.05）。蘇醒期Supreme組患者的尼卡地平用量［（0.15±0.22）mg］明顯低于對照組患者的用量［（0.43±0.44）mg］（P＜0.01）。對照組患者發生拔管反應22例（占76%），Supreme組患者均未發生拔管反應。結論深麻醉下用SupremeTM喉罩替代氣管導管可有效減輕老年患者麻醉拔管期血流動力學波動，提高拔管質量。

SupremeTM喉罩；麻醉恢復期；尼卡地平

由于氣管導管對氣管黏膜的刺激，全身麻醉患者在拔管期間常出現劇烈嗆咳、心率加快、血壓及顱內壓升高的癥狀。老年患者常合并高血壓和心腦血管疾病，在手術結束時常出現血壓高、不耐管現象，甚至在拔管后仍持續高血壓，這可能導致患者術后心力衰竭、腦血管意外及腎功能不全等并發癥的發生。因此，減少老年患者拔管期間的應激反應，穩定其血流動力學指標對避免麻醉并發癥的發生具有重要意義。本文對接受上腹部手術的60例老年患者在深麻醉下采用SupremeTM喉罩替代氣管導管作一研究，現報道如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實驗方案獲得倫理委員會批準，并取得患者書面知情同意書。選擇本院2010年3月到2012年1月擇期在全身麻醉下行上腹部手術的老年患者60例，其中，男27例，女33例；年齡65～83歲；身高1.45～1.70m；體質量45～75kg；根據美國麻醉師協會（ASA）病情評估標準分級為Ⅱ～Ⅲ級，納入研究的患者術前無高血壓史或為接受正規內科治療的Ⅰ～Ⅱ級高血壓患者。排除標準：（1）術前評估為困難氣道者；（2）術前心功能評級為Ⅲ～Ⅳ級，心率低于50次／分，收縮壓低于100mm Hg或舒張壓超過50mm Hg者；（3）有哮喘、慢性支氣管炎、糖尿病、嚴重高血壓、冠心病病史者；（4）體質量指數超過30kg／m2者；（5）嚴重貧血（Hb＜80g／L）或術中失血超過400mL者。

1.2 麻醉方法 將入選患者隨機分為對照組（n＝30）及Supreme組（n＝30），對照組患者在手術結束后直接拔除氣管導管，Supreme組患者在深麻醉下用SupremeTM喉罩（LMA公司，英國）替代氣管導管。兩組患者均在入室后開放上肢靜脈，監測心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）及無創袖帶血壓。清醒狀態下利多卡因局部麻醉后行橈動脈穿刺測壓。面罩純氧5 min后，靜脈推注芬太尼2～3μg／kg，咪達唑侖4～5mg，瑞芬太尼靶控輸注1.5ng／mL，羅庫溴銨0.8mg／kg，丙泊酚2.0～3.5μg／kg，2～3min后氣管插管，機械通氣。麻醉維持采用丙泊酚及瑞芬太尼－七氟醚靜吸復合麻醉，并使七氟醚呼氣末濃度保持在0.8%以上，根據血壓調節丙泊酚靶控濃度為1.0～2.5μg／mL，氧流量2L／min。術中根據手術需要間斷靜脈推注羅庫溴胺0.2mg／kg，使患者血壓、心率為入室時的80%～120%，平均動脈壓（MAP）維持在55mm Hg以上。當麻醉深度足夠但血壓控制不理想時，靜脈推注尼卡地平每次0.1mg，直至控制到理想血壓。在手術縫合腹膜時，對照組患者停用丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚，靜脈推注芬太尼2～4μg／kg；Supreme組患者僅停用丙泊酚，而給予芬太尼2μg／kg及瑞芬太尼－七氟醚靜吸復合麻醉，并維持七氟醚呼氣末濃度在1.3%以上，由經驗豐富的麻醉師在拔管后插入SupremeTM喉罩，繼續機械通氣，隨后再停止瑞芬太尼－七氟醚靜吸復合麻醉。兩組患者均在停止吸入七氟醚后繼續維持機械通氣和2L／min的氧流量，當七氟醚呼氣末濃度小于0.3%時，采用氟馬西尼0.2～0.5mg靜脈注射以拮抗咪達唑侖。在拔管期患者血壓升高至基礎血壓的20%以上時，靜脈注射尼卡地平，每次0.1 mg，直至血壓控制理想（入室血壓的80%～120%）。

1.3 喉罩置入成功的標準及拔管或拔除喉罩指征 喉罩置入成功的標準：雙側胸廓起伏良好，機械通氣氣道峰壓小于15 mm Hg，呼氣末CO2分壓（PetCO2）＞25mm Hg，并伴有CO2曲線平臺期。拔管或拔除喉罩指征：患者意識恢復，肌張力恢復正常；自主呼吸平穩，PetCO2＜45mm Hg，潮氣量大于8 mL／kg；自主呼吸頻率小于24次／分，吞咽反射恢復。拔管或拔除喉罩后15min靜脈注射新斯的明（0.04mg／kg）、阿托品（0.02mg／kg）以拮抗肌松。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者手術開始時間、麻醉開始時間、手術結束時間、拔除喉罩或拔管時間；麻醉誘導前（T0），拔管或拔除喉罩前（T1），拔管或拔除喉罩后1min（T2）、5min（T3）、10 min（T4）的收縮壓、舒張壓、心率、MAP及SpO2；計算心率－收縮壓乘積（rate－pressure product，RPP）；統計患者蘇醒期（從縫合腹膜到拔管或拔除喉罩后15min內）尼卡地平的用量。

1.5 拔管反應 拔管期間患者出現心率與血壓波動、嗆咳及躁動。嗆咳程度分為：（1）無嗆咳，呼吸均勻；（2）輕度嗆咳，單獨一聲嗆咳；（3）中度嗆咳：嗆咳持續時間少于30s；（4）重度嗆咳：嗆咳持續時間不少于30s。躁動程度分為：（1）基本無躁動；（2）無意識的肢體屈曲、抬頭等動作，持續時間少于5min；（3）不自主全身性動作，持續時間少于10min，需醫務人員協助控制；（4）嚴重的全身性動作，需藥物控制。血壓、心率超過基礎值的20%，中、重度嗆咳，不自主全身性動作或嚴重的全身性動作，均為發生拔管反應。

1.6 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本均數的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，組內各點血流動力學指標的比較采用單組的重復測量方差分析，組間血流動力學指標的比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況的比較 兩組患者在性別比、年齡、身高、體質量、手術時間、麻醉及蘇醒時間等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者各時間點血流動力學指標的比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者各時間點血流動力學指標的比較（±s，n＝30）

組別 MAP（mm Hg）心率（次／分）RPP對照組T0 103.15±5.00 78.15±16.58 10 149.84±757.58 T1 118.45±7.23a105.46±5.56b 15 498.58±1 481.78b T2 114.56±6.38a101.48±7.57b 15 271.60±697.23b T3 112.12±13.25a85.78±13.24 14 793.74±438.57b T4105.08±18.56 80.05±18.25 10 532.74±498.78

續表1 兩組患者各時間點血流動力學指標的比較（±s，n＝30）

續表1 兩組患者各時間點血流動力學指標的比較（±s，n＝30）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，與對照組 T0 比較；c：P＜0.05，與對照組相同時間點比較。

組別 MAP（mm Hg）心率（次／分）RPP Supreme組T0 98.46±7.77 77.17±17.23 10 378.45±478.47 T1 105.15±6.46c 89.45±5.78c 12 241.48±798.78c T2 101.58±6.26c 85.14±7.87c 12 258.74±598.26c T3 98.15±6.26 75.77±18.56c 11 791.74±472.23c T497.15±6.45 80.78±15.78 10 274.14±457.26

2.2 血流動力學指標的比較 蘇醒期兩組患者的SpO2均在98%以上，兩組患者各時間點血流動力學指標的比較見表1。2.3 尼卡地平的用量的比較 蘇醒期Supreme組患者的尼卡地平用量［（0.15±0.22）mg］明顯低于對照組患者的用量［（0.43±0.44）mg］（P＜0.01）。

2.4 拔管反應的比較 對照組患者發生拔管反應22例（76%），Supreme組患者均未發生拔管反應，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者拔管反應的比較（n，n＝30）

3 討 論

拔管期，患者由于麻醉減淺，導管對氣道的刺激引起反射性咳嗽甚至持續性嗆咳，導致胸腔內壓、顱內壓和眼內壓增高，而且，由于氣道、循環反射使傷害性神經沖動傳向延髓心血管中樞，會出現不同程度的應激反應［1］。在應激狀態下，腎素釋放增加，致腎素－血管緊張素系統活性增加，皮質醇系統釋放大大超過生理水平。同時，應激反應下的兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素等拮抗或削弱了胰島素的生物學效應，從而使血糖增加［2］。臨床表現為血壓升高，心率加快。持續的高血壓，若不能及時消除其發生原因和必要的處理，則可因心肌氧耗量的增高，而導致左室心力衰竭，心肌梗死或心律失常，高血壓危象則可發生急性肺水腫或腦卒中［3］。

國內外有研究報道了如何減輕拔管期應激反應。如利多卡因、尼卡地平、艾司洛爾、阿片類鎮痛藥、右旋美托咪啶等都可以減輕拔管期應激反應［4－9］。這些方法對減輕拔管期的血流動力學波動和應激反應有一定作用，但劑量難以掌握，容易引起呼吸抑制、蘇醒延遲或局麻藥的不良反應，或者有滯后性。拔管時復合硬膜外給藥能減少全麻拔管引起的皮質醇和兒茶酚胺的釋放，可能是硬膜外阻滯抑制了氣管拔管時因麻醉過淺引起的手術切口疼痛導致的兒茶酚胺等應激激素的釋放［10］。也有一些研究通過在全麻恢復期深麻醉下拔除氣管導管，置入普通型喉罩（Ⅰ代喉罩）［2］或置入鼻咽通氣道［11］，可以有效預防高血壓患者麻醉恢復期間的拔管反應。

SupremeTM喉罩是英國皇家倫敦醫院的Dr Archie Brain結合FastracbTM［12］和 ProsealTM［13］的優點設計的具有胃引流管的一次性雙管喉罩，它有符合人體咽喉部審理彎曲的LMA Evolution CurveTM專利塑性設計，插入更為迅速簡單。改良的充氣罩囊，和咽部組織貼合更密切，使氣道壓力達到30cm H2O上下，支持自主呼吸和機械通氣［14］。

目前通過SupremeTM喉罩替代氣管導管來減輕患者蘇醒期的應激反應，國內外尚未見文獻報道。本文通過深麻醉下SupremeTM喉罩替代氣管導管研究對老年上腹部手術患者蘇醒期血流動力學的影響，旨在探求一種減輕拔管期老年患者血流動力學波動的可行的新方法。已有研究證實，SupremeTM喉罩較ProsealTM喉罩咽部漏氣壓更低，它有胃引流管，更安全有效，置入更加方便。本實驗中的患者術前均有胃管置入，但并不影響SupremeTM喉罩的準確對位。從兩組患者的蘇醒期的血流動力學的變化看，SupremeTM喉罩在蘇醒期替代氣管導管，能顯著減輕拔管期的血流動力學變化，減少血管活性藥的使用，并且均未發生拔管反應。本研究的不足之處是，沒有進一步觀察在蘇醒期兩組患者的應激反應的影響。

綜上所述，深麻醉下用SupremeTM代替氣管導管可以有效減輕老年上腹部患者蘇醒期血流動力學變化，提高拔管質量。

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The influence of exchange of tracheal tube for SupremeTMLMA in attenuating the hemodynamic responses to emergence from general anaesthesia after upper abdominal surgery in elderly patients

Huang Ping，Wei Chuang△，Tang Yanxian
（Department of Anesthesiology，Chongqing Cancer Institute，Chongqing400030，China）

ObjectiveTo investigate the influence of exchange of tracheal tube for SupremeTMlaryngeal mask airway（LMA）on hemodynamic response to elderly patients during emergence from general anaesthesia after upper abdominal surgery.MethodsSixty elderly patients underwent upper abdominal surgery under general anesthesia were randomly divided into two groups：one was extubated intratracheal tube when being awake（control group，n＝30）and the other was extubated and exchanged for SupremeTMLMA under deep anesthesia（Supreme group，n＝30）.ResultsMean arterial pressure（MAP）（P＜0.05）and rate pressure product（RPP）（P＜0.01）at T1，T2，T3were significantly increased after extubation compared to those at T0in group C，and heart rate（HR）at T1，T2was obviously（P＜0.01）higher than that at T0.The MAP，HR and RPP were significantly lower at T1，T2，T3in supreme group than those in control group（P＜0.05）.Compared with control group，the dose of nicardipine in supreme group was（0.15±0.22）mg，which was significantly lower（P＜0.01）during emergence.The incidence of response to extubation was obviously lower in supreme group（n＝0）than that in control group（n＝22，76%）（P＜0.05）.ConclusionExchange of tracheal tube for SupremeTMLMA under deep anesthesia during recovery stage can attenuate the hemodynamic responses to emergence from general anaesthesia and the harmful response of respiratory tract after upper abdominal surgery in elderly patients.

SupremeTMlaryngeal masks airway；anesthesia recovery period；nicardipine

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.015

A

1671－8348（2012）32－3391－03

△

，Tel：13193126057；E－mail：dawei903＠163.com。

2012－04－20

2012－07－23）

·基礎研究·