兩種不同麻醉方式對老年前列腺汽化術患者術后認知功能的影響

馮昌盛，張玉龍，涂發平

（川北醫學院附院麻醉科，四川南充637000）

前列腺增生癥以老年患者居多，前列腺汽化術是治療前列腺增生癥的常用手術方式。術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指手術麻醉后患者出現定向、記憶、思維、注意力、自知力等中樞神經功能改變，這種改變可影響疾病的恢復和延長住院時間，嚴重時還會出現人格和社會行為能力下降，影響出院后的生活質量，造成家庭和社會負擔。POCD原因很復雜，確切機制尚不清楚。硬膜外麻醉能降低患者術中的應激反應，而全麻能增強應激反應，故本研究采取硬膜外麻醉和全麻兩種不同的麻醉方式，對老年前列腺汽化術患者術后認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2009年1月至2011年1月本院200例美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅲ級擇期行前列腺汽化術的老年男性患者，按照隨機對照原則分為全身麻醉組和硬膜外麻醉組，每組各100例患者。入選患者無明顯呼吸、循環等系統疾病，無既往精神、神經系統疾病史或服用相應藥物史。

1.2 麻醉方法 本研究所有患者術前均未使用麻醉藥及相關鎮痛藥物，術前30min肌內注射阿托品0.5mg。全身麻醉組：使用咪達挫侖0.03mg／kg、異丙酚1.5mg／kg、芬太尼3 μg／kg、阿曲庫銨0.8mg／kg靜脈注射行麻醉誘導，根據麻醉深度調整吸入麻醉藥七氟醚的濃度、靜脈泵入瑞芬太尼速度等維持麻醉，靜脈間斷注射阿曲庫銨10～20mg維持肌松。硬膜外麻醉組：選擇L2～L3間隙行持續硬膜外麻醉，硬膜外腔2%利多卡因3mL試藥，確認無全脊麻、硬膜外麻醉效果確切后，硬膜外腔根據需要追加1%羅哌卡因和2%利多卡因1∶1混合液。

1.3 監測指標及MMSE評分標準 麻醉期間持續監測術前及術中平均動脈壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼末CO2分壓等。分別于麻醉前（入室后）、術后4h、8h、1d、4d采用簡易智能狀態檢查法（MMSE）量表進行認知神經精神功能評分，計算POCD發生率。MMSE量表評價內容包括定向、識記、計算和注意、記憶、言語、空間結構等6項，MMSE量表最高分為30分，根據受教育水平，正常與異常分界：（1）文盲小于17分；（2）小學文化程度者（受教育小于或等于6年）小于20分；（3）中學或以上文化程度者（受教育大于6年）小于24分；均可判定為認知功能缺損。術后MMSE評分與術前基礎值比較，低于術前基礎值2分即可認為有認知識功能下降。

表1 兩組患者MMSE評分比較（±s，n＝100）

表1 兩組患者MMSE評分比較（±s，n＝100）

＊：P＜0.05，與麻醉前比較；＃：P＜0.05，與全身麻醉組比較。

組別MMSE 4d硬膜外麻醉組 28.8±1.2 22.8±1.5＊＃ 24.8±1.4＊＃ 26.4±1.2＊評分麻醉前 術后4h 術后8h 術后1d 術后28.2±1.2全身麻醉組 28.7±1.1 21.1±1.1＊ 22.4±1.2＊ 26.1±1.1＊27.9±1.2

1.4 統計學處理 收集的數據采用SPSS18.0統計學分析軟件進行處理，計量數據采用±s表示。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 全身麻醉組100例患者中：患者年齡60～85歲，平均（68.60±6.56）歲；平均體質量（60.53±5.95）kg。硬膜外麻醉組100例患者中：患者年齡60～81歲，平均（67.85±6.75）歲；平均體質量（61.23±5.63）kg。兩組患者在平均年齡、平均體質量、受教育程度、手術時間及麻醉時間等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 MMSE評分比較 術后4h、8h、1d兩組MMSE評分與麻醉前相比均有不同程度降低，差異有統計學意義（P＜0.05），術后4d兩組MMSE評分與麻醉前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后4、8h全身麻醉組的MMSE評分低于硬膜外麻醉組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 POCD發生率比較 術后4h全身麻醉組和硬膜外麻醉組POCD發生率分別為49%、31%，術后8h全身麻醉組和硬膜外麻醉組POCD發生率分別為19%、8%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1d、4d兩組POCD發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者POCD發生率比較［n（%），n＝100］

3 討 論

老年患者麻醉和手術后容易發生中樞神經系統并發癥，其中包括POCD。POCD常以精神錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損為特點［1］。POCD更容易使患者出現長期認知能力下降。POCD的患者經常會出現認知功能的持續性惡化，并且在術后1～2年出現認知能力下降的概率為正常的3倍［2］。POCD在體外循環心臟手術患者中常見，發生率高達80%。近年來研究發現，在非心臟手術的老年患者中發生率也較高，Monk等［3］報道全麻非心臟老年組（≥60歲）POCD發生率為41.4%。本研究發現，老年前列腺汽化術術后4hPOCD發生率為49%，與國外報道相吻合，證明了其在老年患者中的高發生率，臨床工作者應該重視老年非心臟手術POCD的發生。

既往研究發現，術前應用抗膽堿類藥、患者年齡、術前基礎疾病、手術類型、麻醉持續時間、受教育程度、再次手術、術后感染、呼吸道并發癥等可能與POCD的發生有關［4］。本研究發現，針對老年前列腺汽化術患者，無論采用全麻還是硬膜外麻醉，MMSE評分在術后4、8h都低于術前基礎值，術后1～4d恢復至術前基礎值；術后4、8hPOCD發生率硬膜外麻醉組明顯低于全麻組，術后1～4d兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。于此，術后第1天是POCD高發時期；相對于全麻，硬膜外麻醉在一定程度上更有利于預防POCD的發生。該結果提示不同的麻醉藥物和方式對老年患者POCD的影響程度有所不同。這可能與全麻的中樞機制及全麻患者術后全麻藥物的殘留有關，殘留的麻醉藥物能產生中樞神經系統功能抑制，導致老年患者POCD的發生。本研究結果與國內報道基本一致［5］，全麻會增加老年患者POCD的發病率。

有關POCD發生的機制，國內外一些學者做了研究。Hudetz等［6］研究了乙醇依賴者心臟手POCD，發現乙醇依賴患者實施心臟手術后增加了POCD的發病率與嚴重程度。McDonagh等［7］研究了非心臟手術載脂蛋白E4（APOE4）與POCD的關系，發現非心臟手術患者術后認知下降跟APOE4基因型及其血漿生物標記物沒必然聯系。R?rtgen等［8］研究了異氟醚與七氟醚對老年患者POCD的影響，發現兩者總體上無差異。Norkiené等［9］對冠脈搭橋手術后認知功能下降的危險因素進行了研究，他們發現其認知下降跟患者的年齡、動脈粥樣硬化、手術時間長短、監護室時間以及通氣時間有密切關系。Fudickar等［10］對心臟手術后POCD進行了研究，發現高腦氧飽和度能降低POCD的發病率。Hudetz等［11］對代謝綜合征患者非心臟手POCD研究發現，其POCD發病率明顯高于健康患者。與既往研究不一樣的是，Evered等［12］認為老年患者進行冠脈搭橋后3個月后的POCD與心血管因素無關聯。楊澤勇等［13］研究了老年患者 P OCD與白細胞介素（IL）－1β、IL－6和腫瘤壞死因子（TNF）－α的表達關系，發現年骨科手術患者發生POCD伴隨血中IL－6和TNF－α表達增強。唐希等［14］研究了鹽酸戊乙奎醚作為體外循環術前用藥對POCD的影響，發現酸戊乙奎醚能較好的維持心臟瓣膜置換患者術中腦氧供需平衡，降低血清中S100β蛋白濃度，減少腦組織損傷，能有效降低POCD的發病率。龔旭華等［15］研究了婦科腹腔鏡與開腹手術對老年患者術后認知功能的影響，發現開腹手術對患者術后認知功能影響較腹腔鏡手術明顯，并且可以通過血清S100β濃度反映出認知功能的損害程度。但是，有關POCD發生的具體機制仍然不清，有待進一步研究與詮釋。本研究的意旨在于，以常用的兩種不同風格的麻醉方式來研究POCD。綜上所述，在本研究范圍內，硬膜外麻醉比全麻更能有效降低老年前列腺汽化術患者POCD的發生。

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