青年腦梗死患者134例TOAST病因分型研究

吳勤花，張 斌，顧春江，高 山，黃 杰，殷 勇，蔣暐卿

（上海六院奉賢分院奉賢區中心醫院神經內科／安徽理工大學上海神經病研究所，上海201499）

腦梗死造成患者長期殘疾甚至死亡，不僅給患者本人在身體、精神方面造成嚴重的傷害，而且給家庭及整個社會帶來了沉重的經濟和精神負擔，近期韓國的一項研究表明腦卒中造成巨額耗費是醫療衛生保健所有支出的最主要部分［1］。探討腦梗死的病因，尤其是青年患者的發病原因具有一定的意義。1993年美國的Adams等［2］對10 172例急性缺血性腦卒中患者的研究中提出了TOAST（trial of org 10 172in acute stroke treatment）病因分型標準，該分型標準仍是目前國際上廣泛被應用的缺血性腦卒中病因分型方式。本文對本院收治的134例青年腦梗死患者進行病因探討和研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2011年6月本院神經內科住院且資料完整的3 724例急性腦梗死患者，剔除年齡在46至59歲的中年患者，其余根據年齡段分為兩組，青年組（134例）：年齡15～45歲，平均（41.2±10.6）歲；男88例，女46例。老年組（2 640例）：年齡60～90歲，平均（70.3±18.2）歲；男1 200例，女1 440例。所有患者診斷符合《中國腦血管病防治指南》（第1版）的診斷標準［3］，并經頭顱CT或 MRI證實，發病至入院時間為1周以內。

1.2 研究方法

1.2.1 完善臨床資料 記錄青年組與老年組患者的危險因素資料，包括高血壓史、糖尿病史、高血脂史，心臟病史、吸煙、飲酒史、腦血管病家族史、既往腦卒中史、偏頭痛史、感染史，女性患者是否產褥期、口服避孕藥史等；神經系統體格檢查；完善實驗室檢查，所有患者完善血常規、肝功能、腎功能、血脂、血糖、血電解質、超敏C反應蛋白、尿酸、凝血機制全套（PT、TT、APTT、FIB、D二聚體）等，如果懷疑缺血性卒中與自身免疫疾病相關，行自身免疫抗體檢查以及風濕全套、甲狀腺功能、人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋體抗體等檢查；所有患者均完善心電圖、頭顱CT或MRI檢查，部分患者完善頸動脈椎動脈B超、心超、磁共振腦血管造影（MRA）、數字減影血管造影（DSA）檢查。

1.2.2 TOAST病因分型 將兩組患者根據TOAST病因分型標準進行分型并作比較［2］。（1）大動脈粥樣硬化型（largeartery atheroselerosis，LAA）：具有顱內外大動脈或其皮質支因粥樣硬化所致的明顯狹窄（＞50%），或有血管堵塞的臨床表現或影像學改變，皮層及皮層下半球的腦梗死在CT或MRI上其梗死直徑大于1.5cm；多普勒彩超或腦血管造影發現顱內或顱外血管狹窄超過血管直徑的50%；且要除外潛在心源性栓塞的可能。（2）心源性栓塞型（cardioembolism，CE）：有明確的心臟疾病，由來源于心臟的栓子致病。臨床表現和影像學表現可同大動脈粥樣硬化型。多于一個血管分支或系統的TIA或梗死或存在系統性栓塞，支持心源性栓塞型診斷。應可以確定至少有一種栓子來源于心臟，應排除潛在的大動脈硬化所致栓塞。（3）小血管閉塞型／腔隙性腦梗死（small－vessel occlusion／lacunar infarction，SVO／LI）：臨床表現為腔隙綜合征，頭部CT或MRI可以無病灶或其病灶直徑小于1.5cm，如患者有潛在的心源性栓子或同側頸內動脈顱外段狹窄大于50%可排除該亞型診斷。（4）其他明確病因型卒中（stroke of other determined etiology，SOE）：除外以上3種明確的病因，其他少見的病因所致的腦卒中。（5）不明病因型卒中（stroke of undetermined etiology，SUE）：經過全面檢查未能發現病因或存在兩種或多種病因不能確診者，輔助檢查不完善者這也包括在此型。

1.3 統計學處理 所有數據統計應用SPSS16.0統計分析軟件進行分析，率和分類變量用百分比表示，組間比較應用χ2檢驗，所有檢驗為雙側概率檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況分析結果 青年組占全院同期住院的所有腦梗死患者的3.6%，其中男88例（65.7%），女46例（34.3%），男女之比1.9∶1.0；同期住院的老年腦梗死患者（60～90歲）總例數為2 640例，占全院同期腦梗死患者總數的71.5%，其中男1 200 例 （45.5%），女 1 440 例 （54.5%），兩 者 之 比0.8∶1.0。經統計學分析，青年組男性所占比高于老年組（χ2＝20.96，P＜0.01）。

2.2 TOAST病因分型 青年組134例，能找到病因者97例，占72.4%，不明原因者37例，占27.6%。老年組2 640例，能明確病因2 532例，占95.9%，不能明確病因108例，占4.1%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。青年組SUE所占比例明顯高于老年組（P＝0.000），SOE也高于老年組（P＝0.02），LAA少于老年組（P＝0.000），CE和SVO 所占比與老年組比較差異無統計學意義（P＝0.75，0.10）。

青年組TOAST病因分型所占比由高至低依次為：LAA（32.1%），SUE（27.6%），SVO（16.4%），CE（13.4%），見表1。其中風濕性心臟病9例（瓣膜病9例，房顫8例），冠心病2例（房顫1例），先天性心臟病2例，房顫（不明病因）3例，Ⅲ度房室傳導阻滯1例，心臟主動脈夾層1例；其他明確病因型10.4%，包括煙霧病1例，腦動脈瘤1例，腦動脈夾層1例，腦動靜脈畸形1例，腦血管炎2例（SLE所致腦血管炎1例，鉤端螺旋體感染1例），凝血異常1例（功血后失血性貧血高凝狀態所致1例），產褥期2例，口服避孕藥1例，吸毒1例，創傷后1例，偏頭痛腦梗死1例，伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）1例。

表1 青年組與老年組TOAST病因分型比較［n（%）］

3 討 論

本研究顯示，青年患者LAA少于老年組，原因是動脈粥樣硬化的危險因素除了與高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙和飲酒相關外，研究表明年齡是腦梗死非常重要的危險因素［4］。但與老年人一樣，該亞型是青年組最常見的類型，所占比例最高，因此需重視大動脈粥樣硬化的可干預危險因素。SVO所占比例與老年組相似，需加強控制高血壓、糖尿病等引起小動脈硬化的常見因素。青年組SUE明顯多于老年組，占27.6%，與大多數文獻報道青年人腦梗死中30%為隱源性基本相符［5－7］，近期許多研究報道相當比例的隱源性腦梗死中發現Fabry病等與青年隱源性卒中相關，該病是一個性連鎖遺傳的溶酶體半乳糖苷酶缺乏性疾病，晚期累及腦血管病，如果能開展相應生化和病理檢查，可能增加其他明確病因型卒中比例，減少不明病因型比例［8－9］。

青年組SOE多于老年組，其中非動脈粥樣硬化性腦血管病為該類型最常見病因，本研究發現煙霧病合并腦梗死1例，系25歲年輕女性，合并甲狀腺功能亢進史3年，提示甲狀腺免疫異常與煙霧病相關，繼而導致腦梗死，韓國研究也發現煙霧病患者甲狀腺抗體升高，另外腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動脈夾層、腦血管炎等也是青年人腦梗死的病因［10］。本研究也發現CADASIL 1例，該病是常染色體顯性遺傳，近期日本研究發現兩個不同家系有相同的NOTCH3基因突變位點［11］，許多研究也報道基因遺傳性疾病在青年人腦梗死中占一定地位，臨床上出現青年人皮質下腦梗死伴有偏頭痛以及家族史，則需考慮該病［12－13］。本研究產褥期是年輕女性腦梗死的重要病因，與近期的國外研究相符［14］。吸毒、創傷后、偏頭痛、腦梗死等也是青年腦梗死中較重要的病因，在今后的工作中，青年人腦梗死患者需重視以上病史以及病因檢查，注意尋找除了動脈粥樣硬化以及心源性以外的其他可治性病因。

CE所占比例與老年組相似，但青年組風濕性心瓣膜病合并房顫9例，占心源性的50%，明顯多于老年組，與伊朗研究得出相同的結論［15］，即風濕性心臟病是青年人心源性腦梗死的首要因素，因此應該積極防治風濕性心臟病，以減少青年人腦卒中的發生。

青年腦梗死患者TOAST病因分型不等同于老年人，除了重視最常見的動脈粥樣硬化型外，臨床工作者還應注意心源性、非動脈粥樣性血管病以及其他少見的病因，另外目前青年腦梗死病因中仍有相當比例的隱源性因素存在，有待進一步發現。

［1］ Lim SJ，Kim HJ，Nam CM，et al.Socioeconomic costs of stroke in Korea：estimated from the Korea national health insurance claims database［J］.J Prev Med Public Health，2009，42（4）：251－260.

［2］ Adams HP，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10 172in Acute Stroke Treatment［J］.Stroke，1993，24（1）：35－41.

［3］ 饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛生出版社，2007.

［4］ Prasad K，Singhal KK.Stroke in young：An Indian perspective［J］.Neurol India，2010，58（3）：343－350.

［5］ Wozniak MA，Kittner SJ，Tuhrim S，et al.Frequency of unrecognized Fabry disease among young European－A－merican and African－American men with first ischemic stroke［J］.Stroke，2010，41（1）：78－81.

［6］ Calabro RS，La Spina P，Serra S，et al.Prevalence of prothrombotic polymorphisms in a selected cohort of cryptogenic and noncryptogenic ischemic stroke patients［J］.Neurol India，2009，57（5）：636－637.

［7］ Varona JF，Guerra JM，Bermejo F，et al.Causes of ischemic stroke in young adults，and evolution of the etiological diagnosis over the long term［J］.Eur Neurol，2007，57（4）：212－218.

［8］ Brouns R，Thijs V，Eyskens F，et al.Belgian Fabry study：prevalence of Fabry disease in a cohort of 1000young patients with cerebrovascular disease［J］.Stroke，2010，41（5）：863－868.

［9］ Baptista MV，Ferreira S，Pinho－E－Melo T，et al.Mutations of the GLA gene in young patients with stroke：the PORTYSTROKE study－screening genetic conditions in Portuguese young stroke patients［J］.Stroke，2010，41（3）：431－436.

［10］Kim SJ，Heo KG，Shin HY，et al.Association of thyroid autoantibodies with moyamoya－type cerebrovascular disease：aprospective study［J］.Stroke，2010，41（1）：173－176.

［11］Sano Y，Shimizu F，kawai M，et al.P.Arg322Cys mutation of NOTCH3gene in two unrelated Japanese families with CADASIL［J］.Intern Med，2011，50（22）：2833－2838.

［12］Varoglu AO，Kocatürk I，Tatar A.Prothrombin G20210A mutation，hypogonadotropic hypogonadism，and generalized vitiligo－related ischemic stroke in a young adult［J］.Int J Neurosci，2010，120（6）：451－453.

［13］Lopaciuk S，Windyga J，Watala CW，et al.Polymorphisms in the factorⅦgene and ischemic stroke in young adults［J］.Blood Coagul Fibrinolysis，2010，21（5）：442－447.

［14］Sidorov EV，Feng W，Caplan LR.Stroke in pregnant and postpartum women［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2011，9（9）：1235－1247.

［15］Ghandehari K，Izadi Moud Z.Incidence and etiology of ischemic stroke in Persian young adults［J］.Acta Neurologica Scandinavica，2006，113（2）：121－124.