重慶市甲型H1N1流感確診病例的臨床特點分析＊

黎 丹，李 革△，李 勤，龍 江

（1.重慶醫科大學公共衛生學院流行病教研室 400016；2.重慶市疾病預防控制中心傳防所 400042）

2009年4月，甲型H1N1流感疫情在全球迅速傳播，很短時間內在北美、歐洲、亞洲等地區的疫情呈快速上升的趨勢。截至2010年10月，全國31個省份累計報道甲型H1N1流感確診病例12.7余萬例，其中境內感染12.6萬例，死亡病例800多例。本文擬通過對重慶市所有確診病例的全面調查，明確其臨床特點及影響因素，為甲型H1N1流感防治提供相關依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據國家疾病監測網絡直報系統的數據，對2009年6月13日至2010年6月30日期間，全市40個區縣的甲型H1N1流感實驗室確診病例2 411例進行調查。實際調查病例2 077例（失訪率13.85%），其中輕癥病例2 051例（98.75%），重癥和危重癥病例共26例。

1.2 調查方法 設計專門的流行病學調查表，對所有的輕癥病例進行面對面訪談或電話調查（14歲以下兒童對其家長進行訪談），填寫調查問卷；查錄重癥和危重癥病例在發病期間就診過的醫院的相關病例，摘錄病例的生命體征、臨床信息和治療情況，并對問卷進行完善。

1.3 診斷標準 按照衛生部頒發的《甲型H1N1流感診療（2009）第三版》標準，所有病例均為實驗室確診病例。

1.4 統計學處理 應用Epi data 3.0建立數據庫并進行數據錄入，用SAS 8.1和SPSS 16.0軟件進行統計分析。對間隔時間和持續時間采用中位數描述集中趨勢，對并發癥的影響因素分析采用Logistic回歸分析，發熱病例熱程的影響因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1 一般情況

2.1.1 年齡及性別分布 2 077例病例中，男1 200例，女877例，男∶女＝1.37∶1.00；年齡0.08～84歲，中位數是14歲；其中，≤5歲（5.2%），5～18歲（76.02%），＞18～45歲（17.43%），＞45～65歲（0.96%），＞65歲（0.39%）。

2.1.2 職業及文化程度分布 所有確診病例中，17類職業以學生（大中小學）為主，占84.11%（1 747／2 077）。1 961例有文化程度記錄，病例人數最多的是初中（660例），其次是小學（531例）和高中／中專（440例），3者共占總病例的83.17%（1 631／1 961）。

2.1.3 體質量指數（BMI） 根據BMI（中國）的定義：BMI＜18.5為輕體質量；18.5≤BMI＜24為健康體質量；24≤BMI＜28為超體質量；28≤BMI為肥胖。1 917例有記錄的確診病例中，輕體質量病例638例（33.28%），超體質量和肥胖病例分別為114例（5.95%）和17例（0.89%）。

2.2 既往健康信息

2.2.1 慢性基礎疾病 有慢性基礎疾病史的病例35例，占總病例的1.69%（35／2 077）。其中，慢性肺部疾病16例，心血管疾病病例6例，慢性肝臟疾病2例，腫瘤／癌癥2例，癲癇、腎小球腎炎、糖尿病各1例；同時有兩個系統慢性疾病的病例5例；同時有4個系統慢性疾病的病例1例。

2.2.2 季節性流感疫苗接種史 在2008、2009年發病前接種過季節性流感疫苗的病例94例（4.53%）；接種疫苗的病例中，年齡小于或等于18歲病例占95.74%（90／94）；僅有1例病例在發病前2日接種過甲型H1N1流感疫苗。

表1 重慶市甲型H1N1流感確診病例的臨床癥狀情況

2.3 發病情況

2.3.1 病例來源 2 077例病例中，來源于暴發疫情占54.65%（1 135／2 077），來源哨點醫院監測和學校晨檢占45.35%（942／2 077）。病例發病至確診的間隔時間在0～70d之間，中位數為3d。

2.3.2 預防用藥情況 發病前預防用藥的病例62例（2.99%），其中發病前1周預防用藥僅有9例（14.52%）。預防用藥以板藍根沖劑為主（43.55%）；其次是抗病毒沖劑（24.19%）。預防服藥的天數為1～14d，中位數為3d，預防服藥至發病間隔時間為0～105d，中位數為15d。

2.4 臨床癥狀

2.4.1 發熱及熱程 出現發熱癥狀的確診病例1 982例（95.43%），未發熱的確診病例95例（4.57%）。發熱病例的體溫在37.5～42.8℃，平均為（38.68±0.62）℃。1 965例發熱病例的熱程在0～19d，中位數為2d。

2.4.2 扁桃體腫大 所有病例中，無腫大的病例1 436例（69.14%），出現扁桃體腫大的病例641例（30.86%）。出現扁桃體腫大的病例中，Ⅰ級腫大的病例515例（80.34%），Ⅱ級腫大的病例119例（18.56%），Ⅲ級腫大的病例7例（1.09%）。

2.4.3 其他癥狀 重慶市甲型H1N1流感確診病例的臨床癥狀情況，見表1。

2.5 治療情況 根據病例就診史，按照是否到醫療機構就診分為就診病例和居家病例兩類。其中，根據是否有住院記錄，將就診病例分為住院病例和門診病例；根據是否有藥物服用史，將居家病例分為居家用藥病例和無任何治療病例。2 077例確診病例中：住院病例324例（15.60%）、門診病例753例（36.25%）、居家用藥病例933例（44.92%）、無任何治療病例67例（3.23%）。

2.6 住院病例實驗室檢查

2.6.1 血常規 有血常規檢查記錄的219例住院病例中，116例（52.97%）病例的第1次實驗室檢查結果異常，見表2。

表2 219例甲型H1N1流感確診住院病例血常規結果分析

2.6.2 生化指標 有生化指標檢查記錄的114例住院病例中，49例（42.98%）病例第一次檢查結果出現異常，其中37例（32.46%）病例的天冬氨酸轉氨酶（AST）值升高（＞40U／L），18例（15.79%）病例的肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CKMB）值升高（＞200U／L，＞24U／L）。

2.6.3 胸部影像學檢查 131例住院病例第一次胸部X線片檢查時41例（31.30%）出現異常，主要表現為肺紋理增多19例，雙肺或支氣管炎癥表現15例，右肺病變7例，雙肺間質性改變4例，左側少許胸膜增厚和左肺中部點狀硬結病灶各1例。6例住院病例第一次肺部CT檢查時，1例以雙肺廣泛彌漫滲出為主，1例雙肺炎變（以間質性病變為主），其余病例結果正常。

2.7 并發癥

2.7.1 受累器官 所有確診病例中30例（1.44%）病例出現并發癥，其中，肺部受累（含非重癥肺炎、重癥肺炎、呼吸衰竭和ARDS）病例22例，肺部受累合并肝功能不全4例，肺部受累合并心力衰竭2例，肺部受累合并彌散性血管內凝血（DIC）2例。

表3 并發癥影響因素的Logistic回歸分析

2.7.2 住院病例并發癥影響因素的Logistic回歸分析 對影響住院病例并發癥的12個因素（性別、年齡、BMI、慢性基礎疾病、發熱熱程、是否咽痛、咽痛時長、是否咳嗽、咳嗽時長、是否頭痛、頭痛時長、扁桃體腫大程度）進行Logistic回歸分析，結果顯示：BMI、慢性基礎疾病、熱程、咽痛、咳嗽時長和扁桃體腫大程度對出現并發癥有影響，見表3。

2.8 病例熱程影響因素的多元線性回歸分析 對可能影響熱程的6個因素（性別X1、年齡X2、BMI X3、慢性基礎疾病X4、治療類型X5、并發癥X6）進行多元線性回歸分析，方程為Y＝7.364＋0.359 X1＋0.007 X2＋0.113 X3－0.019 X4＋0.148 X5－2.598 X6，結果顯示：治療類型和并發癥對熱程的長短有影響（P＜0.05），見表4。

表4 熱程影響因素的多重線性回歸分析結果

3 討 論

3.1 重慶市甲型H1N1流感病例中學生較多 2009年6月13日，重慶市確診首例甲型H1N1流感病例；截止2010年6月30日，重慶市甲型H1N1流感實驗室確診病例共計2 412例；由于人口流動因素，本次研究共調查確診病例2 077例（失訪率13.85%）。病例年齡集中在6～18歲（76.02%），與有關報道一致［1］，而其他類型的季節性流感的易感人群主要是老年人［2］；各年齡組呈現男性多發，職業以學生（中小學）為主（84.10%），一方面與男性的戶外活動較多和學生的集體活動方式有關，其易于流感病毒的傳播和出現爆發疫情；另一方面與發現病例的方式有關，部分確診病例來源學校的晨檢。而且相關研究表明：由于年長病例已經存在某種對甲型H1N1流感可產生交叉免疫作用的病毒抗體，青少年對甲型H1N1流感病毒可能更易感［3］。因此，當學生出現流感樣癥狀，應及時就醫并回家休息，待體溫正常、癥狀消失后再回學校讀書。

3.2 季節性流感疫苗和藥物對預防甲型H1N1流感的作用94例有季節性流感疫苗接種史的病例年齡主要在18歲及以下，而81.22%的確診病例也處于同一個的年齡段，說明季節性流感疫苗對甲型H1N1流感無明顯預防作用。2.99%病例曾發病前一周預防用藥，藥物以板藍根沖劑為主，其次是抗病毒沖劑，病例的患病說明這些藥物對預防此次流感無明顯作用；另外，預防用藥至發病間隔時間的中位數是15d，而預防用藥天數的中位數是3d，兩者之間的時間差可能是預防用藥無明顯作用的原因。

3.3 甲型H1N1流感的臨床表現與普通季節性流感一致調查中95.43%的病例出現發熱癥狀，發熱是甲型H1N1流感最主要的臨床表現；1 965例發熱病例的熱程在0～19d之間，中位數為2d。對可能影響熱程的6個因素進行多重線性回歸分析顯示：不同的治療類型是熱程的危險因素，說明治療方式間的差異對病例發熱時間長短有影響；但并發癥的出現對熱程具有一定的保護作用，提示并發癥出現后的用藥可能影響到發熱的時間長短。病例出現的其他18種臨床癥狀中，比例最高前5位分別是：咳嗽占64.08%、咽痛占54.79%、頭痛占42.95%、乏力占36.01%、流涕占23.93%；30.86%的病例有扁桃體腫大的體征表現，與墨西哥［4］、美國［5］病例臨床表現也基本類似。這些臨床表現與季節性流感的癥狀沒有明顯區別，因此，在臨床診斷中醫務人員應加強認識，從而避免誤診和漏診［6］。

3.4 居家治療是控制疫情的重要方式之一 2 077例病例的治療方式中：住院病例占15.50%，門診病例僅治療時在醫院，多數時間也在家中；而甲型H1N1流感主要通過飛沫和密切接觸傳播，因而對家中的病例應給予更多的指導和宣傳，包括藥物的使用、病例的隔離及相關健康知識等；有關部門也可根據實際情況制定《甲型H1N1流感病例居家治療指南》，從而有效的控制疫情。

3.5 住院病例的并發癥受BMI、慢性基礎疾病、熱程、咽痛、咳嗽時長和扁桃體腫大的影響 住院病例的實驗室檢查結果顯示：（1）52.97%病例的第一次實驗室檢查白細胞總數異常，其中以降低為主，淋巴細胞也表現為同樣的趨勢，提示有炎癥反應；有關研究表明：導致血液中白細胞總數不升高或降低的原因，與甲型 HIN1流感病毒引起血液中白細胞凋亡有關［7］。（2）臟器功能異常中，42.98%病例第一次檢查結果出現異常；其中AST升高發生率32.46%，CK和CK－MB升高發生率15.79%，提示甲型 H1N1流感會損害臟器是肝臟和心臟［8］。（3）肺部影像學檢查中，31.30%病例第1次胸部X線片檢查時出現異常，主要表現為肺部炎癥。出現并發癥的病例均出現肺部受累，77.73%病例僅僅是肺部受累，其余出現并發癥的病例中還合并肝臟、心臟和血液系統的受累，與實驗室檢查結果一致。相關報道顯示：在肺部受累的并發癥中，呼吸衰竭是甲型N1N1流感直接致死的主要原因［9－11］。Logistic回歸結果顯示：BMI、慢性基礎疾病、熱程、咽痛、咳嗽時長和扁桃體腫大是出現并發癥的影響因素，這說明肥胖和有慢性基礎疾病史的人群對甲型H1N1流感易感，對這些人群應采取及時有效的治療措施；相關研究表明：BMI指數異常的病例更容易由輕癥病例轉為重癥病例［12－13］。熱程、咳嗽時長和扁桃體腫大程度是出現并發癥的危險因素，提示臨床治療時應重點注意控制病例的發熱、咳嗽和扁桃體腫大的臨床癥狀；咽痛對控制并發癥有保護作用，說明咽痛癥狀的出現能提示病例及時采取有效的治療措施，從而減少并發癥出現的可能性。

本研究主要探討了重慶市甲型H1N1流感實驗室確診病例的臨床特征，內容中多為回顧性調查，故問卷收集的信息存在一定的回憶偏倚。國家疾病監測網絡直報系統中的病例數據來源于哨點醫院的監測、學校的晨檢報告和暴發疫情的調查處理，大量的社區病例仍有待發現。此外，對于病例的詳細治療情況，由于涉及的藥物種類較多，將作進一步詳細分析。

綜上所述，重慶市甲型H1N1流感實驗室確診病例男性多于女性，病例集中在6～18歲，學生（大中小學）較多。臨床癥狀主要表現為發熱、咳嗽、咽痛、頭痛、乏力和流涕。不同的治療類型和并發癥的出現對熱程的有影響，肥胖和有慢性基礎疾病史的人群對甲型H1N1流感易感；熱程、咳嗽時長和扁桃體腫大程度是出現并發癥的危險因素；咽痛能提示病例及早的采取治療措施，對控制并發癥有保護作用。

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