不同給藥途徑對超前鎮痛的影響

溫來友，吳 震，黃玉琴，黃 兵，蘇春蕾，樂 偉

（東南大學醫學院附屬江陰醫院麻醉科，江蘇江陰214400）

不同給藥途徑對超前鎮痛的影響

溫來友，吳 震，黃玉琴，黃 兵，蘇春蕾，樂 偉

（東南大學醫學院附屬江陰醫院麻醉科，江蘇江陰214400）

目的觀察布托啡諾復合氯胺酮不同給藥途徑對超前鎮痛的影響。方法120例美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級擇期在硬膜外麻醉下行全子宮切除術患者，隨機分為6組，每組20例。Ⅰ組術前硬膜外腔注射布托啡諾1mg和氯胺酮20 mg，靜脈注射5mL生理鹽水；Ⅱ組術前硬膜外腔注射布托啡諾1mg，靜脈注射氯胺酮20mg；Ⅲ組術前硬膜外腔注射氯胺酮20 mg，靜脈注射布托啡諾1mg；Ⅳ組術前靜脈注射布托啡諾1mg和氯胺酮20mg，硬膜外腔注入5mL生理鹽水；Ⅴ組術前硬膜外腔注射5mL生理鹽水，靜脈注射5mL生理鹽水；Ⅶ組術前靜脈注射5mL生理鹽水，硬膜外腔注入5mL生理鹽水。術后患者均采用連續硬膜外自控鎮痛（PCEA），記錄術后1、2、4、8、12、24hVAS評分，記錄術后24hPCEA用量，觀察術后不良反應。結果前4組術后4、8、12、24hVAS評分明顯低于Ⅴ、Ⅵ組，而Ⅱ、Ⅲ組的評分顯著低于Ⅰ、Ⅳ組。術后24hPCEA局麻藥用量，前4組顯著少于Ⅴ、Ⅵ組，Ⅱ、Ⅲ組顯著少于Ⅰ、Ⅳ組。各組不良反應發生情況差異無統計學意義。結論布托啡諾復合氯胺酮硬膜外腔注射加靜脈注射方式超前鎮痛效果優于硬膜外腔或靜脈注射單一方式。

不同給藥途徑；布托啡諾；氯胺酮；超前鎮痛

目前臨床上超前鎮痛的藥物很多，包括布托啡諾和氯胺酮，給藥方式大多是硬膜外、靜脈單一途徑，取得很好的臨床效果。本研究采用多模式給藥途徑，觀察對全子宮切除術患者的超前鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例ASAⅠ～Ⅱ級擇期在硬膜外麻醉下行全子宮切除術患者，年齡36～62歲，體質量45～74kg，術前無藥物過敏史和精神病史，無長期服用止痛藥物史。隨機分為6組，每組患者20例。每例患者手術時間為（1.24±0.13）h，局麻藥（1.6%利多卡因加0.25%丁卡因混合液）用量為（13.23±0.73）mL，各組間差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室前30min肌內注射阿托品0.5mg，魯米那0.1g，入室后常規開放靜脈，在右側臥位下L1～L2硬膜外穿刺置管，局麻藥為1.6%利多卡因加0.25%丁卡因混合液，麻醉平面控制在T8以下。Ⅰ組術前硬膜外腔注射布托啡諾1mg和氯胺酮20mg，靜脈注射5mL生理鹽水；Ⅱ組術前硬膜外腔注射布托啡諾1mg，靜脈注射氯胺酮20mg；Ⅲ組術前硬膜外腔注射氯胺酮20mg，靜脈注射布托啡諾1mg；Ⅳ組術前靜脈注射布托啡諾1mg和氯胺酮20mg，硬膜外腔注入5 mL生理鹽水；Ⅴ組術前硬膜外腔注射5mL生理鹽水，靜脈注射5mL生理鹽水；Ⅵ組術前靜脈注射5mL生理鹽水，硬膜外腔注入5mL生理鹽水。硬膜外注射藥物用生理鹽水總量稀釋至5mL，靜脈注射用生理鹽水稀釋至5mL。術后用連續硬膜外自控鎮痛（PCEA），藥物為0.1%的布比卡因，內加嗎啡4 mg，恩丹西酮8mg，總量100mL。背景劑量2mL／h，患者自控鎮痛（PCA）量每次0.5mL，鎖定時間15min。記錄術后1、2、4、8、12、24h靜息和運動視覺模擬評分法（VAS）評分，記錄術后24hPCEA用量，觀察術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。

表1 各組術后1、2、4、8、12、24h靜息 VAS評分（x±s）

表2 各組術后1、2、4、8、12、24h運動 VAS評分（x±s）

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用單因素方差分析處理，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后靜息VAS評分 術后1、2h的靜息VAS評分各組間差異無統計學意義（P＞0.05）；前4組術后4、8、12、24h靜息VAS評分明顯低于Ⅴ、Ⅵ組（P＜0.05）；而Ⅱ、Ⅲ組的靜息評分顯著低于Ⅰ、Ⅳ組（P＜0.05），而Ⅱ、Ⅲ組間和Ⅰ、Ⅳ組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 術后運動VAS評分 術后1h的運動VAS評分各組間差異無統計學意義（P＞0.05）；前4組術后2、4、8、12、24h運動VAS評分明顯低于Ⅴ、Ⅵ組（P＜0.05）；而Ⅱ、Ⅲ組的運動評分顯著低于Ⅰ、Ⅳ組（P＜0.05），而Ⅱ、Ⅲ組間和Ⅰ、Ⅳ組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 術后鎮痛藥用量及不良反應 術后24hPCEA用量，前4組顯著少于Ⅴ、Ⅵ組（P＜0.05）；Ⅱ、Ⅲ組顯著少于Ⅰ、Ⅳ組（P＜0.05）；各組不良反應發生情況差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 術后各組24hPCEA局麻藥用量及不良反應

3 討 論

超前鎮痛的目的是在傷害性刺激到達中樞部位前予以阻斷，防止中樞敏感化的形成，從而提高術后痛閾。最好的超前鎮痛方法是應用復合應用多種鎮痛藥物和多種鎮痛技術，以充分發揮各種藥物間的協同作用并降低藥物的不良反應。

脊髓有大量的N－甲基－D－天冬氨酸（NMDA）受體，當C纖維受到持續強烈刺激時，NMDA受體被激活，使反應擴大、延長，導致中樞敏感化，氯胺酮作為NMDA受體拮抗劑，在亞麻醉劑量可以阻止中樞敏感化的形成［1］。布托啡諾是混合型阿片受體激動拮抗劑，可以阻止中樞神經沖動誘發的有害刺激，或在感受傷害前抑制中樞興奮性［2］，阻止中樞敏感化的形成，減輕術后疼痛。阿片類和NMDA受體拮抗劑可能具有協同作用，二者合用具有明顯的抗傷害作用。在剖腹手術中靜脈超前應用氯胺酮和瑞芬太尼，可明顯改善術后疼痛，具有超前鎮痛作用，而且可以預防瑞芬太尼的疼痛敏化現象［3］。硬膜外腔應用布托啡諾明顯減輕術后疼痛［4］，不良反應比嗎啡少［5］。因此，二者應用于椎管內和靜脈途徑，可明顯降低術后4、8、12、24hVAS評分，產生超前鎮痛作用，而且顯著降低術后鎮痛藥的需要量。

氯胺酮和布托啡諾通過靜脈和椎管內兩種途徑給藥，產生的超前鎮痛作用明顯好過單一途徑給藥，說明多途徑給藥超前鎮痛作用強過單一途徑［6］，臨床上能夠減少術后鎮痛藥的需要量，減少靜息、運動VAS評分，降低術后疼痛強度，但仍需應用術后鎮痛，說明研究重點應從強調治療時間的術前鎮痛轉移到如何防止痛敏狀態形成的保護性鎮痛方面，有效阻止外周和中樞敏化，減輕甚至消除術后急、慢性疼痛［7］。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.034

B

1671－8348（2012）32－3435－03

2012－03－09

2012－07－22）

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