胎兒系統(tǒng)超聲聯(lián)合實時三維超聲檢查在胎兒耳郭診斷的臨床價值＊

冉素真，陳 真，魏 俊，沈 潔，陳 松，穆 蘭，林 蕓

（重慶市婦幼保健醫(yī)院 400013）

胎兒系統(tǒng)超聲聯(lián)合實時三維超聲檢查在胎兒耳郭診斷的臨床價值＊

冉素真，陳 真，魏 俊△，沈 潔，陳 松，穆 蘭，林 蕓

（重慶市婦幼保健醫(yī)院 400013）

目的 探討胎兒系統(tǒng)超聲聯(lián)合實時三維超聲檢查在孕中期妊娠診斷胎兒耳郭畸形的臨床價值。方法 回顧性分析2009年1月至2010年12月5 763例孕婦所孕的中孕單活胎胎兒，均進行了胎兒系統(tǒng)超聲聯(lián)合實時三維超聲檢查。結果 胎兒系統(tǒng)超聲聯(lián)合實時三維檢查3次以上顯示胎兒耳郭11 526只，有3例胎兒各有一只耳郭未檢出，診斷胎兒外耳郭畸形胎兒7例，其中雙側小耳畸形2例，單側小耳畸形4例，雙側外耳郭贅生物1例，漏診單側小耳畸形1例，漏診單側無耳畸形1例。結論 中孕期進行胎兒系統(tǒng)超聲聯(lián)合實時三維超聲檢查可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒外耳郭畸形，胎兒外耳畸形是產(chǎn)前篩查染色體異常的重要指標。

產(chǎn)前檢查，超聲；超聲心動描記術，三維；耳郭

胎兒顏面部結構的觀察是孕期超聲檢查的一項重要內(nèi)容，胎兒耳部作為超聲軟指標之一，耳郭畸形常常提示染色體異常。故針對性對胎兒耳郭進行檢查勢在必行，高分辨的二維超聲能夠顯示胎兒外耳形態(tài)學發(fā)育的異常，實時三維超聲成像技術能夠提供豐富的立體空間信息，彌補二維成像的不足［1］，從而獲得清晰的胎耳三維立體圖像。作者近2年通過胎兒系統(tǒng)超聲聯(lián)合實時三維超聲檢查，總結了1min快速篩查胎兒外耳耳郭畸形的方法，以提高胎兒耳部畸形的診斷率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月5 763例孕婦進行胎兒系統(tǒng)超聲聯(lián)合實時三維超聲檢查，孕周18～28周，平均孕（24.5±1.3）周，年齡19～51歲，平均（33.2±3.7）歲。

1.2 方法 儀器應用GE公司Volnson730超聲診斷儀，容積探頭頻率4～8MHz，同一畸形結果由兩個以上醫(yī)生共同診斷。每次檢查時間1min內(nèi)，胎位不好30min后檢查，1d內(nèi)檢查最多3次，采用同一探頭先常規(guī)經(jīng)腹二維超聲檢查，在胎兒系統(tǒng)超聲檢查基礎上，對胎兒耳部縱橫切面，之后對兩側耳郭分別實時三維成像，觀察兩耳大小形態(tài)差異，對大小形態(tài)有差異者進行測量。于脊柱縱切面第一頸椎水平、枕骨兩側矢狀面分別掃查胎兒兩耳并存圖，后旋轉(zhuǎn)探頭約90°可采集胎兒小腦橫徑平面稍向胎兒頸椎平面顯示雙側耳郭上端，同時初步判斷兩側耳位高低是否一致，若胎兒耳郭大小不對稱、耳位高低不一致兩側枕骨不能對稱顯示。做實時三維超聲檢查三維容積探頭掃描角度為70°，圖像中速采集，調(diào)整三維取樣框大小，使耳部結構包括在取樣框中，固定探頭，采用表面成像模式進行實時三維超聲檢查。圖像采集完成后，電影回放觀察胎兒結構，再圍繞X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)對胎兒耳郭結構進行多個面觀察，得到耳部各個不同觀察方向上的三維立體聲像圖［2］，耳郭檢出異常者進一步做染色體核型分析。

2 結 果

2.1 胎兒耳郭顯示數(shù)與檢查次數(shù)關系 5 763例胎兒檢查胎兒耳郭顯示數(shù)與檢查次數(shù)關系結果如下：1、2、3、＞3次耳郭顯示數(shù)（顯示率）為9 036只（78.39%）、10 972只（95.19%）、11 407只（98.96%）、11 523只（99.97%）。兩次針對性對胎兒耳郭檢查較一次檢查的顯示率明顯提高，其差異有統(tǒng)計學意義，但3次以及3次以上檢查對胎耳的檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義。

圖1 單側小耳畸形二維系統(tǒng)超聲檢查

圖2 單側小耳畸形實時三維超聲檢查

2.2 胎兒耳郭畸形檢出以及漏診率 5 763例胎兒應有胎耳數(shù)11 526只，檢出胎兒耳郭畸形10只，漏診2只，其中合并染色體異常6例（其中21－3體4例，18－3體2例）。實際檢出以及漏診胎耳畸形類別與例數(shù)情況如下。雙側小兒畸形、單側小兒畸形、雙側外耳郭贅生物、漏診單側小耳畸形、漏診單側無耳畸形例數(shù)為：2、4、2、1、1例，耳郭畸形診斷率、漏診率為83.33%、16.6%，其中1例雙側小耳畸形因染色體正常在本院順產(chǎn)，1例單側小耳畸形外院剖宮產(chǎn)。漏診的無耳畸形的孕婦因本身羊水少，胎盤位于前壁，且合并腎臟畸形，8次反復檢查仍僅可見1耳，向孕婦交代胎兒有無耳畸形可能但沒有下肯定無耳畸形的診斷，理論上可不能完全算漏診。單側小耳畸形見圖1、2，雙側小耳畸形見圖3～5。其中有1例孕婦產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)新生兒有耳郭但是一側無耳道，這在臨床產(chǎn)前超聲中還是一個盲區(qū)。

圖3 雙側小耳畸形二維系統(tǒng)超聲檢查

圖4 雙側小耳畸形二維系統(tǒng)超聲檢查

圖5 雙側小耳畸形實時三維超聲檢查

3 討 論

如果在產(chǎn)前檢查過程中每人每次多花1min對胎兒耳郭進行觀察，98%以上的胎兒耳郭可以顯示，理論上說90%以上的耳郭畸形是能夠診斷的［3］。本研究畸形診斷率在80%以上，原因在于本研究胎兒耳郭畸形總例數(shù)相對較少所致。超聲檢查因受孕婦腹壁脂肪厚度、宮內(nèi)羊水、胎盤、胎位情況等原因的影響［4］，要檢查出所有耳部畸形仍然有一定的局限性。而耳道的異常仍然是目前超聲無法檢出的［5－6］。

產(chǎn)前篩查染色體異常胎兒的方法很多，如取絨毛活檢、羊膜腔穿刺或胎兒臍血穿刺取樣細胞遺傳學檢查等，這些方法均屬有創(chuàng)檢查，對孕婦及胎兒均有一定的風險。而超聲是一種無創(chuàng)性的診斷方法，適用于孕期各個階段［7－8］，尤其是有高危因素的孕婦，本文10例耳郭畸形病例中，有6例存在染色體異常，可見胎兒耳部畸形尤其是小耳畸形、耳位低是染色體異常的重要超聲軟指標之一，如果臨床工作者能早期發(fā)現(xiàn)超聲軟指標異常，有選擇性地進行侵入性檢查，即可減少侵入性檢查率，同時也可提高侵入性檢查效率［9－11］。

二維胎兒系統(tǒng)超聲觀察胎耳輪廓與三維超聲顯示率相差無幾，三維超聲采用3個垂直平面同時顯示和任意平面成像的方法，對胎兒體位固定，二維成像不佳時的圖像分析有極大的好處，減少胎盤、胎位的影響，較二維超聲直觀［12－13］。

胎兒顏面部畸形診斷的漏診率絕大多數(shù)均發(fā)生于耳部［14－15］，原因如下：（1）耳部位于人頭顱側面，胎兒活動度小時有一側難以顯示，三維超聲雖可以通過旋轉(zhuǎn)來提高顯示率，但孕周過大，胎兒活動度小，胎頭已入盆時，往往僅能夠顯示一側耳，三維成像有輔助判斷作用，此時三維超聲優(yōu)于胎兒系統(tǒng)超聲檢查；（2）胎兒三維成像同樣受宮內(nèi)羊水胎盤情況影響，如羊水過少，胎耳顯示率明顯降低。在今后工作中，應在中孕早期加強對耳部的檢查，進一步減少耳部畸形的漏診，并有利于早期發(fā)現(xiàn)染色體異常的超聲征象。為保證三維成像質(zhì)量應做到：（1）必須有良好的二維切面圖像為基礎；（2）盡量增加感興趣區(qū)即胎兒顏面部前方羊水量，必要時讓孕婦走動或變換體位滿足要求；（3）容積探頭體積大，程序啟動時，應避免探頭移動；（4）注意對感興趣區(qū)的定位必須準確。

綜上所述，胎兒系統(tǒng)超聲聯(lián)合實時三維超聲對胎兒外耳畸形診斷有重要價值，但二維胎兒系統(tǒng)超聲觀察胎耳輪廓與三維超聲顯示率相差無幾，且三維超聲需要以二維超聲為基礎，檢查成本較高，故本研究并不推薦所有孕婦進行實時三維超聲檢查。臨床工作者進行產(chǎn)前超聲診斷時需加強責任心，不斷提高掃查水平，進而提高產(chǎn)前診斷水平。

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