醫院過度醫療的成因及對策分析

張馨月，雷 寒，盧 義

（重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016）

醫院過度醫療的成因及對策分析

張馨月，雷 寒△，盧 義

（重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016）

過度醫療；成因；對策

眾所周知，中國醫療機構正在面臨著深刻的體制改革，克服過度醫療可以改善當前醫患關系。而構建和諧的醫患關系對促進社會和諧及深入實踐科學發展觀意義重大［1］。近年來，過度醫療情況或多或少地存在于各級醫療機構中，并通過媒體報道而廣為人知。過度醫療是指醫療機構或醫務人員，有意違背相關的臨床醫學規范和倫理準則，不能為患者真正提高診治價值，只是徒增醫療資源耗費和患者醫療費用的診治行為［2］。從目前諸多文獻來看，圍繞這一問題的探討可謂仁者見仁，智者見智。而筆者嘗試對其成因進行經濟學分析，并在此基礎上根據應對過度醫療的內在要求［3］，借助博弈論的原理，在聲譽約束機制模型下來構建對策。

1 過度醫療案例的導入與解讀

1.1 醫療案例導入 案例:王某，男，53歲，因感冒到某醫院就診。癥狀:流鼻涕、頭痛等，醫生建議做 MRI。檢查結果顯示腦部沒有任何問題。在診療感冒的近千元醫藥費用中，僅MRI一項就花去500多元。王某不滿，認為醫生為創收做了不必要的檢查，于是到醫務科投訴。

1.2 醫療案例解讀 作為當事者的醫患雙方在這起普通的過度醫療事件中處于信息不對稱的地位。

1.2.1 患者所處的信息地位［4］。由于患者不具備醫療專業知識，根據生活經驗他認為自己患了感冒，然而他在擔心自身健康的情況下往往會遵從醫生的診斷。

1.2.2 醫生所處的信息地位［5］。醫生處于絕對的信息強勢地位，可以運用專業知識來應對患者的質疑。但這并不是該醫生實施過度醫療的內在驅動力［6］，而是自身利益使然。其所具備的專業知識，只是在獲取信息強勢地位后有助于實施機會主義行為罷了。

通過對以上這起過度醫療事件進行解讀，可以提煉出兩點:（1）患者根據經驗能或多或少地感知過度醫療行為的存在，但在缺乏專業知識的情況下往往妥協。（2）醫生所具備的專業知識只是實施機會主義行為的必要條件，而自身的利益驅動才是過度醫療發生的根本原因。

2 成因形成的經濟學分析

目前，不管文獻還是媒體都習慣從道德層面剖析成因，甚至要求醫療機構乃至醫生從自律的角度來規避過度醫療的發生。筆者認為，這一系列基于倫理、道德層面的解決辦法，面對現實的醫療改革困局仍缺乏足夠的可行性。以下將從經濟學視角就成因的形成進行分析。

2.1 因“信息不對稱”的成因誘發因素分析 “信息不對稱”是信息經濟學中的重要概念之一，是指:博弈雙方A和B，因A對于某關鍵信息的擁有量明顯多于B，從而使得A有動力做出違背B意愿的事情。因此，處于B的角度將可能發生逆向選擇，以及在選擇后面臨A的道德風險問題。將這一概念具體到過度醫療案例中可知:作為醫生的A和作為患者的B，因前者對于如何診斷、治療感冒擁有絕對的信息優勢，這就使得A可能具有機會主義動機；B則不同，其極易受到因A的道德風險所帶來的損失。

2.2 因“薪酬分配制度”的成因誘發因素分析 醫療機構針對醫生的薪酬分配制度，成為了誘發成因的根本因素之一。根據目前諸多醫院的規定，醫生績效獎金發放與用藥、診斷費用掛鉤。盡管現在的績效工資改革以及醫藥脫鉤可能會減少對以上獎金的發放強度，但這無疑對A具有很強的誘惑力。由此，這種激勵類型便直接驅動了A的過度醫療行為。

2.3 因“監管缺位”的成因誘發因素分析 監管缺位主要體現在監管的具體實施方面，而并不在監管機制環節。由于擁有醫師資格證的醫務工作者具有獨立的處方權，在不存在患者投訴和醫療事故的情況下，很少遭到第三方機構的監管，更少受到醫院內部的監管。這樣就可能為醫生的過度醫療行為披上合法、專業的外衣［7］。

3 應對過度醫療的內在要求

在探討克服過度醫療的對策之前，還應討論其在實施過程中的內在要求。醫療衛生體制改革作為一項系統工程決定了在研究對策過程中應充分關注其環境適應性和可行性。應對過度醫療的內在要求可概括為以下兩個方面。

3.1 激勵兼容要求 “激勵兼容”是相對“激勵沖突”而言的，即激勵機制在實施過程中滿足被激勵者需要的同時，又能符合激勵機制設計者的預期。上文提到的薪酬分配制度就屬于激勵機制的一種類型，但在制度安排上存在著明顯的激勵沖突弊端，從而直接推動了過度醫療事件的發生［8］。在符合激勵兼容要求的情況下，應在績效考核體系中引入針對過度醫療的投訴機制，從而為聲譽約束機制的實施做好準備。

3.2 聲譽約束要求 聲譽約束機制是實施成本較小的監管辦法。其在實施中需要滿足以下幾個條件:（1）被約束當事人的工作環境相對封閉，醫療機構剛好符合。（2）被約束當事人關注自身的職業發展，而這也符合醫生的職業偏好。（3）被約束當事人的過度醫療信息將在一定范圍內散播，這需要建立醫院內部的信息化平臺。以下將在博弈論基礎上具體論證聲譽約束機制的有效性。

4 博弈論基礎上的對策論證

如上所述，聲譽約束機制需要以下條件才能發揮作用:（1）組織結構具有封閉性。（2）當事人的有失規。范行為能及時在組織范圍內傳播。其實施原理為:醫療團隊成員在相互監督機制下，能形成具有很強職業規范的“集體理性”，這就與部分醫生的“個體理性”（自利性傾向）發生沖突。結果，在單次博弈中因部分醫生的行為失范導致了團隊外部形象受損，這必然影響到團隊成員的整體利益。由此，團隊多數成員將拒絕與之合作。部分醫生預料到這種后果，并在理性計算機會成本的基礎上，做出符合團隊規范的醫療行為。因此，在重復博弈下的占優均衡解是（合作，合作）。

假定醫療機構中部分具有機會主義動機的醫生為A；醫療機構中大部分符合規范的醫生為B。醫生間重復博弈的均衡情況如下，m1、m2、m3、m4分別表示不同均衡情況下醫生A、B的收益情況，見表1。其中，m4＞m1＞m2＞m3。

表1 醫生間重復博弈的均衡情況

如果醫療機構中部分具有機會主義動機的A醫生在某輪博弈中采取了過度醫療，即不合作策略，那么他在當期會獲得收益m4。但是由于醫生B在當期只獲得了收益m3（m3＜m4），從而就會發現A的背叛行為，從下一回合開始B以“一報還一報”的方式報復，即采取不合作策略，進行過度醫療。于是雙方陷于“囚徒困境”，各自只得到收益m2。所以首先進行過度醫療的醫生A的總收益為:m4＋（f／1－f）m2。如果醫療機構的醫生A一直杜絕過度醫療，不首先背叛對方，那么醫生B也將選擇一直合作。這時他們達到均衡情況的收益為:m1／1－f。無論哪方采用不合作策略都會對醫院的聲譽造成一定程度的影響，所以在多次重復博弈以后，醫生A和B都會采用合作的占優策略均衡解［9］。比較兩種情況的收益，只要m1／1－f＞m4＋（f／1－f）m2，也就是說每個醫生從始至終都采用合作的策略［（f＞（m4－m1／m4－m2）］，任何背叛合作策略的收益又非常小，醫療機構的所有成員都會有動力來建立醫院的良好聲譽［10］。

綜上所述，聲譽約束機制的構建將有助于緩和目前存在的過度醫療事件。醫療機構應在引入患者投訴機制的同時，將事件調查結果通過內部信息化平臺公開。與此同時，將醫生過度醫療行為造成的損失借助貨幣化形態進行扣除，并針對其所在科室實施整體懲戒。

［1］丁樹芹，雷寒，徐靜村，等.淺析新醫改對構建和諧醫患關系的影響［J］.重慶醫學，2011，40（35）:3632－3634.

［2］劉穎.試論對過度醫療的監管治理［J］.中國衛生政策研究，2011，4（8）:61－65.

［3］和虹源.我國社會醫療保險領域的道德風險及其防控研究［D］.河南大學，2010.

［4］醫患溝通過程技巧－Calgary－Cambridge指南［J］.藥品評價，2010，7（9）:32－34.

［5］李彬，倪榮麗，張曉苗，等.臨床醫生信息負擔調查研究［J］.醫學信息學雜志，2011，32（5）:49－53.

［6］韓玉珍，趙金樓，齊英，等.從醫藥利益驅動機制探討過度醫療的形成與對策［J］.商業研究，2008，（7）:124－127.

［7］夏蘇建.合理必要的醫療服務要靠體制機制改革作保障［J］.中國醫療保險，2011，（6）:31－32.

［8］何威.社會醫療保險的道德風險問題及對策研究［J］.北京電力高等?？茖W校學報:社會科學版，2011，28（6）:117－118.

［9］熊蓓.企業競爭的博弈分析［J］.現代商貿工業，2011，23（10）:29－30.

［10］肖艷玲，王長青.基于聲譽約束的信任保障機制［J］.價值工程，2011，30（22）:142－143.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.042

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2012－07－02

2012－09－18）