不同分級少突膠質細胞腫瘤的MRI診斷

趙 君，周俊林，張 靜

根據WHO 2007年腦腫瘤的分級方法，少突膠質細胞起源的腫瘤屬于神經上皮性腫瘤，分為少突膠質細胞瘤(WHO Ⅱ級)和間變型少突膠質細胞瘤(WHO Ⅲ級)。迄今國內外有關少突膠質細胞腫瘤MRI表現的文獻報道已經很多，但缺乏對不同分級特別是間變型少突膠質細胞瘤的MRI特點的研究，在實際影像學工作中也很少對二者作出區分，而間變型少突膠質細胞瘤臨床治療方案及預后評估方面均不同于少突膠質細胞瘤，故本文回顧性分析59例經病理證實不同分級的少突膠質細胞腫瘤MRI表現并與病理進行對照，旨在提高對不同分級特別是間變型少突膠質細胞瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2008年10月至2011年8月間經病理證實的少突膠質細胞腫瘤59例：男32例，女27例；年齡19～42歲，平均年齡30歲。59例中47例臨床以癲癇就診，6例頭痛，2例肢體無力，2例頭暈，l例無癥狀偶然發現，1例因頭外傷就診時發現。

1.2 檢查方法

59例全部行MR平掃及增強檢查。使用SIEMENS Harmony 1.0T MR機，標準4通道線圈。具體掃描方法：橫斷面、矢狀面、冠狀面T1WI、T2WI掃描，常規序列的具體參數：T1WI (TSE，TR/TE: 550ms/14 ms，FOV: 230mm×230mm，矩陣：256×256，帶寬：40.5 MHz/Px)，T2WI (TSE，TR/TE: 4000ms/96 ms，FOV: 230mm×230mm，矩陣：256×256，帶寬：40.5 MHz/Px)，層厚：5 mm，層間距：0.3 mm；平掃完畢后行增強掃描，Gd-DTPA劑量為0.2 ml/kg體重，靜脈注射后行橫斷面、矢狀面和冠狀面T1WI掃描，掃描參數同平掃。59例少突膠質細胞腫瘤術后腫瘤標本常規作HE 染色，低和高倍光鏡下及電鏡觀察。MRI表現與病理對照重點觀察不同分級腫瘤的邊界與光鏡下腫瘤細胞分布密度的關系，腫瘤MR信號特點與光鏡下腫瘤的微鈣化、微囊、出血情況，腫瘤增強程度與光鏡下腫瘤血管數量的關系。不同分級的少突膠質細胞腫瘤術后標本在電鏡下觀察腫瘤血管超微結構變化與腫瘤增強程度的關系。

2 結果

2.1 MRI表現

低級別少突膠質細胞瘤37例中，中位年齡34歲，腫瘤位于額葉皮髓質交界區29例，位于頂葉皮髓質交界區8例；22例病理診斷為WHO Ⅲ級，中位年齡32歲，腫瘤位于額葉皮髓質交界區14例，顳葉皮髓質交界區6例，頂枕葉2例，兩種腫瘤在MRI上重點觀察指標的差異見表1。本組Ⅱ級少突膠質瘤邊界模糊的占91.9% (34/37) (圖1)，Ⅲ級占4.6%(1/22)；Ⅱ級37例T2WI均呈高信號，22例Ⅲ級中13.6% (3/22) T2WI呈混雜信號；本組病例中，強化明顯病例WHO Ⅱ級占18.9% (7/37)，WHO Ⅲ級占77.3% (17/22) (圖2)，37例Ⅱ級少突膠質瘤中5例伴瘤周水腫，7例伴囊變壞死，8例伴出血；而Ⅲ級22例伴瘤周水腫；12例伴囊變壞死；9例伴出血(圖3)。

表1 不同級別少突膠質細胞瘤MR表現比較(例)Tab.1 Comparison of MR features in different OGs (case)

表2 不同級別少突膠質細胞瘤病理表現比較(例)Tab.2 The pathologic fi ndings comparison of different OGs (case)

2.2 病理表現比較

59例腫瘤均經手術切除，低級別少突膠質細胞瘤37例大體呈邊界相對清楚的粉灰色魚肉狀腫塊，少部分呈凝膠狀；質地較硬，出血、囊性變少見，多伴條索狀鈣化；22例間變性少突膠質細胞瘤的瘤細胞成分多樣，細胞分裂活躍，間質血管增生明顯，壞死多見。兩種腫瘤在光鏡下腫瘤細胞分布和腫瘤血管數量以及血管的發育情況比較見表2。不同分級腫瘤電鏡下血管超微結構變化比較：少突膠質瘤血管內皮細胞大多正常，細胞間連接緊密，而間變性少突膠質細胞瘤血管內皮細胞大多有腫脹，細胞間連接較疏松。

圖1 男，33歲，少突膠質細胞瘤。1A：軸位T1WI，病灶邊界略模糊，病灶內可見小囊變；1B：軸位T2WI，瘤周無水腫；1C：同水平層面對比劑增強后的T1WI，病灶無強化；1D：(HE×200)，腫瘤細胞大小一致，分布均勻，排列緊密，胞漿透亮，核周有空暈；1E：(×400)：Ki67：＜10%。Fig.1 Male，33-year-old, oligodendrogliomas.1A: Axial T1WI shows a lesion with unclear border and small cystic change.1B: Axial T2WI shows no peritumoral edema.1C: Post enhanced T1WI demonstrats no signi fi cant enhancement.1D:(HE×200), Tumor cells with the same size, closely arranged, translucent cytoplasm, and free perinuclear halo.1E: (×400)：Ki67: ＜10%.

圖2 男，19歲，間變少突膠質細胞瘤。2A：軸位T1WI，腫瘤位于右枕葉皮髓質交界，邊界較清；2B： 軸位T2WI，瘤周水腫明顯；2C：同水平層面對比劑增強后的T1WI，腫瘤明顯不均勻強化，其內壞死區無強化Fig.2 Male, 19-year-old, anaplastic oligodendrogliomas.2A: Axial T1WI shows lesion located in the right occipital cortex and medulla junction, the border is clear.2B: Axial T2WI shows peritumoral edema.2C: Post enhanced T1WI lesion shows marked enhancement, without enhancement in the necrotic area.

圖3 女，28歲，間變少突膠質細胞瘤。3A：軸位T1WI，病灶邊界清楚，以低信號為主。3B：軸位T2WI，信號混雜，可見瘤周水腫帶；3C：同水平層面對比劑增強后的T1WI，瘤體呈明顯不均勻強化，病灶內見出血影及多發囊變壞死；3D：(HE×200)，瘤細胞表現出明顯的核異型性及活躍的核分裂象，具有豐富分支血管網。3E：(×400)，高增殖活性 Ki67：30%。Fig.3 Female, 28-year-old, anaplastic oligodendrogliomas.3A: Axial T1WI shows a lesion with clear boundary.It is mainly low signal intensity.3B: It is heterogeneous with peritumoral edema on T2WI.2C: It is enhanced markedly on post contrast image.3D: (HE×200) Tumor cells show rich branching vascular network,marked nuclear atypia, and active mitotic fi gures.3E：(×400) High proliferative activity Ki67: 30%.

3 討論

2007年WHO頒布的中樞神經系統的腫瘤分類方法中，少突膠質細胞起源的腫瘤屬于神經上皮性腫瘤，分為少突膠質細胞瘤和間變型少突膠質細胞瘤[1]。少突膠質細胞瘤好發于額葉皮層下白質并向皮層延伸。顱內任何有白質纖維的地方均可發生少突膠質細胞腫瘤。患者常以癲癇癥狀就診，可能是因為該腫瘤好發于額葉[2,3]，病變累及皮層的原因；本組中78%病例發生于額葉，有79.7%患者以癲癇就診，與文獻報道一致。

WHO Ⅱ級與WHO Ⅲ級MRI表現區別在于前者邊界較模糊，本組病例中大部分少突膠質細胞瘤邊界模糊，顯微鏡下觀察78.4%(29/37)瘤組織表現為腫瘤細胞大小一致，中等密度，分布均勻，胞漿腫脹，間質較少，細胞核呈圓形深染，核周有空暈，但有3例影像表現邊界清楚，鏡下顯示瘤細胞分布密集；間變型少突膠質細胞瘤大部分邊界清楚，顯微鏡下觀察81.8% (18/22)瘤細胞彌漫排列，大小、形態較一致，胞漿透亮，核居中，其中3例間質可見分支狀血管、微鈣化及微囊，但也有1例邊界模糊。筆者認為間變型少突膠質細胞瘤鏡下觀察腫瘤細胞分布更密集，更易形成完整的腫瘤實體，因此邊界較少突膠質細胞瘤清楚。少突膠質細胞瘤T1WI上表現為低信號，T2WI上表現為高信號；間變型少突膠質細胞瘤T1WI多呈低信號，T2WI多呈高信號。本組病例中少突膠質細胞瘤37例T2WI均呈高信號；22例間變型少突膠質細胞瘤中13.6% (3/22)T2WI呈混雜信號，筆者認為可能是由于部分病例伴鈣化、囊變壞死、出血導致病灶信號混雜，然而本組病例顯示后者信號混雜病例所占比例高，說明間變型少突膠質細胞瘤較少突膠質細胞瘤更多可能伴鈣化、囊變壞死、出血。WHO Ⅱ級腫瘤增強掃描多表現為斑片狀輕度到中度強化，WHO Ⅲ級腫瘤增強掃描多呈明顯不均勻強化，然而任何腫瘤的強化程度都與腫瘤血管的多少和發育情況有關。本組鏡下比較兩種腫瘤血管的數量，證實間變型少突膠質瘤血管數相對多，與MRI強化程度相符。但更好的解釋應從血腦屏障機制來闡述，本組電鏡觀察顯示，78.4% (29/37)少突膠質瘤的血腦屏障正常，而90.9% (20/22)間變型少突膠質細胞瘤血管壁發育不完整，MRI組病例增強特點與其基本相符。故少突膠質瘤增強掃描無或僅輕度強化較多見，而間變型少突多由于血管壁發育不完整，通透性增加，常強化明顯。本組少數少突膠質細胞瘤呈重度強化，而間變型少突膠質細胞瘤輕度強化，導致術前鑒別困難，筆者認為可能與腫瘤本身對血腦屏障破壞的程度有關。本組MRI表現18.9%(7/37) 的少突膠質細胞瘤伴囊變壞死、21.6% (8/37)伴出血及13.5% (5/37)有瘤周水腫；其GFAP(+)，說明有星形細胞表達，且較間變型表達程度高；WHOⅢ級54.5% (12/22)腫瘤伴囊變壞死、40.9% (9/22)伴出血及22例均有瘤周水腫，本組病例顯示間變型少突膠質細胞瘤較少突膠質細胞瘤具有瘤體邊界清楚，強化明顯，瘤周水腫、囊變壞死、出血較明顯等MRI表現，并與病例的病理所見做對照，進一步探討不同分級少突膠質細胞腫瘤在鏡下病理及特征性MRI表現的差異，有助于對腫瘤級別的區分。另外，少突膠質細胞瘤容易侵犯軟腦膜，引起明顯的結締組織反應，條索狀和(或)團塊狀鈣化是其一大特點，主要依靠頭顱CT掃描進行診斷；瘤體中還可出現微小肥胖細胞及多核巨細胞，過去認為是星形細胞源性，而近期分子生物學研究認為這些細胞無TP53蛋白的陽性表達，并認為它們是間變的少突膠質細胞，凡其出現多半者應診斷為間變型少突膠質細胞瘤[4-6]；WHO Ⅲ級的少突膠質細胞瘤細胞數目多，間質血管增生明顯，壞死多見，免疫組化：神經膠質酸性蛋白GFAP(±)，表示有輕微星形細胞表達或不表達，ki67增殖指數常超過30%。

少突膠質細胞瘤需要與低級別星形細胞瘤、胚胎發育不良性神經上皮瘤(DNET)和大腦膠質瘤病相鑒別。低級別星形細胞瘤：①其發病年齡較少突膠質細胞瘤小；②星形細胞瘤好發于大腦深部，而少突膠質細胞瘤好發于大腦的表淺部位；星形細胞瘤較少突膠質細胞瘤病灶小，占位效應不顯著，瘤周水腫不明顯且多無明顯強化；③在頭顱CT掃描中低級別星形細胞瘤發生鈣化的機會較少，但其發病率遠較少突膠質細胞瘤高，有較明顯腦回狀或塊狀鈣化時，應傾向于少突膠質細胞瘤的診斷。DNET：①發病年齡20歲以前；②好發于顳葉；③DNET常單發，以囊性成分為主，邊界清楚；部分病灶內可見到分隔；腫瘤呈三角形征，且病變內有分隔，這兩種表現同時具備時強烈提示DNET 的診斷；④在CT上DNET鈣化相對少突膠質瘤少見；其顯示正常的譜線而少突膠質瘤異常；ADC值高于少突膠質瘤[7]。大腦膠質瘤病：①病灶呈彌漫浸潤生長，向縱深發展，以腦組織腫脹為主；②少見囊變壞死、出血，增強多無強化。間變型少突膠質細胞瘤需與膠質母細胞瘤和單發轉移瘤鑒別。膠質母細胞瘤：發病部位較深，增強呈花環樣強化，多有子灶。單發轉移瘤：瘤周多無浸潤，而間變型少突膠質細胞瘤多呈浸潤性生長，有文獻報告，轉移瘤強化邊緣區NAA/Cho比值高，而高級別膠質瘤則明顯降低；高級別膠質瘤水腫帶內因混有部分腫瘤細胞浸潤而ADC值低于轉移瘤，DWI呈等或稍高信號。因此，MRS和DWI特征表現也有助于兩者的鑒別[8,9]。有文章報道，膠質瘤的病理等級影響瘤周纖維束的狀態，rFA(最低點FA值FAa/對側半球對稱區域FA值FAc)可作為一個參考指標，有助于鑒別膠質瘤的惡性程度；并且通過DTI清楚顯示腫瘤與周圍白質纖維的解剖位置關系，顯示瘤周纖維束的病理狀態，進一步指導不同分級少突膠質細胞腫瘤治療方案的制定[10]。

綜上所述，WHO Ⅲ級的間變型少突膠質細胞瘤MRI表現在瘤周水腫、出血、囊變壞死及強化程度上較WHO Ⅱ級的少突膠質細胞瘤更顯著。因此，對不同分級少突膠質細胞腫瘤的 MRI表現存在的差異進行分析并與病理對照，有助于對兩者的鑒別，從而為腫瘤的臨床治療及預后評估提供幫助。

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