老年冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈旁路移植術與冠脈介入治療的療效

王新宇 (徐州市腫瘤醫院心內科，江蘇 徐州 221005)

糖尿病患者的冠心病發病率高出正常人群約2～4倍〔1，2〕。同時，冠心病合并2型糖尿病患者出現多支血管受累以及受累病變程度都較單一發病嚴重;并且有學者提出，若合并糖尿病，其冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療效果也一般〔3〕。本研究對冠心病合并糖尿病的老年患者進行CABG或經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)，探討其療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院2007年5月至2011年5月收治的冠心病合并糖尿病的60歲以上老年患者300例，年齡60～76〔平均(65.4±9.4)〕歲;男190例，女110例。隨機分成CABG組(150例)與PCI組(150例)。兩組性別、年齡、吸煙史、高血壓史、心肌梗死史、心力衰竭史，左室射血分數(LVEF)及病變血管方面差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法

1.2.1 冠心病入選標準 按WHO規定的冠心病診斷標準〔4〕，有典型的心絞痛癥狀及心電圖存在異常Q波并排除主動脈瓣病變;有明確的陳舊性心肌梗死病史;有明確的急性心肌梗死病史;冠狀動脈造影 (CAG)發現有≥70%的冠脈狹窄。

1.2.2 糖尿病入選標準 按WHO規定的糖尿病診斷標準〔5〕:空腹血糖≥7.0 mmol/L和 (或)口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.3 觀察指標 觀察血清超敏C反應蛋白 (hsCRP)、血清可溶性CD40配件 (sCD40L)水平，心肌梗死溶栓治療試驗 (TIMI)血流分級，總死亡率、心臟性死亡率及繼發事件發生率。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，計數資料比較采用χ2檢驗。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n，± s，n=150)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n，± s，n=150)

指標 CABG組 PCI組男/女(n)90/60 100/50年齡(歲) 64.3±9.7 65.5±8.5吸煙(n) 85 88高血壓(n) 103 108高膽固醇血癥(n) 81 78心肌梗死史(n) 103 97心力衰竭史(n) 42 40病變血管數目(n)1支 11 13 2支 67 67 3支 72 70 LVEF(%)51.5±14.3 51.9±13.8

2 結果

2.1 兩組外周血炎性因子比較 PCI組hsCRP水平在術后24 h及術后1個月都較CABG組高(P＜0.05)，其中24 h達到高峰，隨后逐漸下降，并在1個月后基本恢復術前水平。然而，無論是在術前、術后24 h及術后1個月，血清sCD40L水平組間比較均無統計學差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組術前術后冠脈血流比較 術前及術后兩組TIMI血流比較均無顯著差異(P＞0.05);術后，兩組TIMI血流大部分恢復到3級水平，與術前比較差異顯著(P=0.000)。見表3。

2.3 術后隨訪結果比較 在相同的隨訪時間內，PCI組總死亡率、心臟性死亡率、繼發性事件發生率、新發心肌梗死及再次血運重建的比例都遠高于CABG組(P＜0.05)。可見，CABG組遠期效果明顯優于PCI組。見表4。

表2 兩組外周血炎性因子比較(± s，n=150，μg/L)

表2 兩組外周血炎性因子比較(± s，n=150，μg/L)

與CABG組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 術前 術后24 h 術后1個月CABG組hsCRP 9.41±6.31 12.16±5.22 8.63±5.54 PCI組 9.27±5.98 15.07±6.531) 9.02±5.851)CABG組 sCD40L 4.89±2.68 5.62±3.28 6.14±3.45 PCI組4.93±2.76 5.70±3.01 6.19±3.37

表3 兩組手術前后冠脈血流的比較(n，n=150)

表4 術后隨訪結果比較(n=150)

3 討論

隨著我國人口步入老齡化社會，冠心病及糖尿病等老年性疾病越來越受到社會的關注，有研究報告指出，多支血管病變在糖尿病合并冠心病的人群中可高達80%〔6，7〕。

由于CABG及PCI兩種手術都會引起血管內皮的損傷，致使內皮下暴露出膠原結構，因而能引起血小板的聚集與黏附、激活。進而刺激炎癥細胞的合成與分泌增加。CRP水平有著廣泛的臨床意義〔8〕，如:在各種急性炎癥、組織器官的損傷及手術、放射性損傷和心肌梗死等疾病的起始階段CRP有著較正常水平數倍或數十倍的上調，并隨著病程得以控制或好轉后又迅速回落到正常水平，與疾病嚴重程度正相關;CRP也有著血清炎性因子相似的作用，如在發生炎性反應時，血清白細胞升高的同時也伴有CRP水平迅速上調，當炎癥控制后迅速恢復正常水平，具有極其高的敏感性;在病毒感染與細菌感染的鑒別診斷中CRP也有貢獻:感染后當出現急性炎癥時，如是病毒感染，CRP大多正常或僅有輕微上升，而如果是細菌感染，CRP水平則有一個快速顯著的升高過程，特別是膿毒血癥感染時;在患有惡性腫瘤患者中CRP水平也有明顯的升高，如聯合其他癌癥標志物檢測有利于鑒別良惡性腫瘤;CRP也是腫瘤治療效果與判斷預后的檢測工具，術后CRP水平較術前明顯下降提示手術中腫瘤切除較徹底，預后較良好。sCD40L能夠增加血管壁的炎癥反應，促進血栓形成〔9〕。而TIMI分級是評價病變遠端血流的標準。本研究發現，CABG組與PCI組近期效果的指標比較均無統計學差異;由此推斷，兩種手術方式的近期治療效果相當，而CABG手術方式的遠期療效遠優于PCI手術方式。

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3 BARI 2D Study Group，Frye RL，August P，et al.A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease〔J〕.N Engl J Med，2009;360(24):2503-15.

4 陳灝珠.實用內科學〔M〕.北京:人民衛生出版社，1999:1227-9.

5 中國高血壓防治指南修訂委員會.2004年中國高血壓防治指南(實用本)〔J〕.高血壓雜志，2004;12(6):483-6.

6 Hlatky MA，Boothroyd DB，Bravata DM，et al.Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease:a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials〔J〕.Lancet，2009;373(9670):1190-7.

7 Qiao Y，Ma C，Nie S，et al.Twelve months clinical outcome of drug-eluting stents implantation or coronary artery bypass surgery for the treatment of diabetic patients with multivessel disease〔J〕.Clin Cardiol，2009;32(8):24-30.

8 Abdelmalak J，Knittel J，Abdelmalak B，et al.The role of hs CRP as a predictor of poor outcomes in non-cardiac surgery:a systematic review〔J〕.Anesthesiology，2008;109:1648.

9 L'Allier PL，Tardif JC，Gregoine J，et aI.Sustained elevation of serum CD40 ligand levels one month after coronary angioplasty predicts angiographic restenosis〔J〕.Can J Cardiol，2005;21(6):495-500.