小梁切除術(shù)治療青光眼術(shù)中應用生物羊膜“三明治”式植入的療效及安全性

梅 鋒 周 瓊 (南昌大學第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006)

青光眼是全世界致盲的第2位原因〔1〕。目前小梁切除術(shù)仍是治療青光眼的重要手段。但術(shù)后濾過泡易發(fā)生纖維瘢痕化，導致濾過功能喪失，使眼壓再次升高，手術(shù)失敗。1997年Kim等〔2〕將保存羊膜用于臨床重建眼表獲得成功，F(xiàn)ujishima等〔3〕曾將羊膜應用于小梁切除術(shù)，效果較好。我院在2006年1月至2011年1月期間，在小梁切除術(shù)中應用生物羊膜改良放置，以“三明治”式植入治療26例(30只眼)青光眼患。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇青光眼患者26例30眼，其中男14例18眼，女12例12眼，年齡50～82歲，平均年齡67.5歲。急性閉角型青光眼22眼，慢性閉角型青光眼8眼。術(shù)前視力光感～0.5。所有病例術(shù)前經(jīng)口服乙酰唑胺(醋氮酰胺)，靜滴甘露醇及局部滴用降眼壓藥物控制眼壓在 22～36 mmHg，平均(29.62±5.49)mmHg。手術(shù)前后使用日本佳能公司生產(chǎn)的TX-F型非接觸式眼壓計由專人測量眼壓。

1.2 材料 生物羊膜來自江西瑞濟生物工程技術(shù)有限公司研制生產(chǎn)、冷凍干燥處理后密封保存的羊膜。產(chǎn)品名:生物羊膜(Biological Amnion)。商品名:瑞濟生物羊膜。滅菌方式:鈷-60輻照滅菌。型號:B型(有濾紙型)。批準文號:國食藥監(jiān)械(準)字2006第3460715號。注冊產(chǎn)品標準號:YZB/國0593～2005。規(guī)格:厚度0.1～0.3 mm，面積:10 mm×15 mm。

1.3 手術(shù)方式 術(shù)眼愛爾凱因滴眼液表面麻醉后，顯微鏡下做以上穹隆為基底的球結(jié)膜瓣，瓣下做一個4 mm×5 mm約1/2鞏膜厚度、以角膜緣為基底的梯形鞏膜瓣，向前分離至角膜緣內(nèi)1 mm，切除1.0 mm×3.0 mm小梁組織，做周邊虹膜切除，回復虹膜。取1.0 mm×1.5 mm瑞濟生物羊膜，復水約5～10 min后，修剪成6 mm×3 mm大小，前端距小梁切口2 mm上皮面向上平鋪在鞏膜瓣下，鞏膜瓣兩角連帶羊膜用10-0尼龍縫線各固定一針于鞏膜上，然后將剩余羊膜反折展平，覆蓋于鞏膜瓣上，兩端各固定一針于鞏膜瓣頂部兩側(cè)，球結(jié)膜瓣復位并嚴密連續(xù)縫合，球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg和慶大霉素2萬U，加壓包扎術(shù)眼。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后局部點典必舒滴眼液，視前房情況酌情使用復方托比卡胺或阿托品滴眼液。術(shù)后第7天拆除結(jié)膜線。術(shù)后隨訪12～48個月，平均隨訪26個月，對眼壓、視力、濾過泡形態(tài)、前房、并發(fā)癥等進行觀察。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用±s表示，行χ2檢驗及t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 根據(jù) Kim判斷標準〔2〕:術(shù)后眼壓控制在6～21 mmHg為手術(shù)成功，需加用抗青光眼藥物者為條件成功，眼壓＞21 mmHg需進一步抗青光眼手術(shù)或長期低眼壓者為手術(shù)失敗。本組患者術(shù)后隨訪完全成功27眼(90%)，條件成功1眼(3.3%)，手術(shù)失敗2眼(6.7%)，手術(shù)總成功率為93.3%;在不用任何降眼壓藥物下眼壓為(16.75±2.10)mmHg，與術(shù)前眼壓(44.32±5.21)mmHg相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=43.25，P＜0.05)。

2.2 視力與視野 以最佳矯正視力為準。患者視力增進2行以上者為改善，下降2行以上者為減退，術(shù)后與術(shù)前視力相同或變化少于2行者為視力不變。術(shù)后視力提高2行以上者14眼(46.7%)，視力不變者15眼(50.0%)，1眼(3.3%)視力減退(白內(nèi)障加重導致)。術(shù)后末次視野隨訪觀察，改善或無變化29眼，繼續(xù)輕度惡化1眼。平均視野缺損值為(12.57±5.36)dB，與術(shù)前比較無統(tǒng)計學意義(t=0.0671，P＞0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后視力比較〔n(%)〕

2.3 濾過泡 濾過泡Kronfeld法分型標準〔4〕:Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌散扁平型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。末次隨訪時，28眼為Ⅰ、Ⅱ型濾過泡，2眼為Ⅲ型濾過泡，功能性濾過泡的形成率達93.3%。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后1 w內(nèi)發(fā)生淺前房3眼(1.0%)，經(jīng)散瞳和加壓包扎后，于1 w內(nèi)前房均恢復;前房積血1眼(3.3%)，于術(shù)后1 w內(nèi)吸收;白內(nèi)障加重致視力下降1眼(3.3%);低眼壓1眼(3.3%)。在隨訪期間，全部病例無濾過泡滲漏、傷口漏、持續(xù)低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、感染、鞏膜瓣溶解壞死及羊膜排斥反應發(fā)生。

3 討論

提高抗青光眼手術(shù)的一次性遠期成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥一直都是眼科醫(yī)生追求的方向。李美玉等〔5〕統(tǒng)計，青光眼小梁切除術(shù)后2年內(nèi)的手術(shù)失敗率達15%～30%。失敗的重要原因之一就是濾過泡的瘢痕形成〔6〕。

本文在小梁切除術(shù)中聯(lián)合運用生物羊膜，就是利用其無血管基質(zhì)、基底膜中具有的抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β1信號傳遞系統(tǒng)阻止成纖維細胞向正常纖維細胞分化的成分〔6〕，抑制纖維組織、新生血管增生，防止濾過手術(shù)部位的濾過泡瘢痕化;同時，羊膜中還有大量抗新生血管、抗炎蛋白的表達，具有一定的抗感染作用，具有消除炎性細胞、減輕炎性反應及阻止血管化作用。

申尊茂等〔7〕注意到小梁切除術(shù)后，不僅鞏膜瓣下纖維組織增生阻塞濾過通道，結(jié)膜下瘢痕增生也可使原已形成的功能性濾過泡塌陷消失，導致眼壓再度升高。因此，作為功能性濾過泡組成之一的球結(jié)膜瓣也會直接影響到功能性濾過泡能否形成與維持。

因此本文改良了手術(shù)方式，以“三明治”方式將羊膜植入到鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下，旨在利用羊膜基質(zhì)本身的膠原結(jié)構(gòu)，作為生物膜片位于球結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下，形成連續(xù)性膠原薄墊植片，起到抑制鞏膜纖維化的機械性屏障作用〔8〕;并通過隔開鞏膜瓣和鞏膜床、鞏膜瓣與結(jié)膜瓣間的創(chuàng)面，使這些潛在粘連表面不能相互貼附，阻止了創(chuàng)面的纖維組織粘連和增生。通過這種機械屏障作用，重新構(gòu)造了新的解剖濾過池，早期形成結(jié)膜下濾過空間，形成有效濾過，從而達到降低眼壓、改善功能性濾過泡形成的作用;同時，又能產(chǎn)生一定阻力，防止濾過過暢，有助盡早形成前房。這種“三明治”式的羊膜植入方式既預防了鞏膜層間瘢痕粘連阻塞房水濾過通道，又能減輕結(jié)膜瓣炎癥反應，預防了因結(jié)膜瓣下瘢痕增生導致功能性濾過泡塌陷失去功能，對保持功能性濾過泡的長期穩(wěn)定、提高遠期手術(shù)成功率起到了非常重要的作用。另外，植入的羊膜遠離小梁切口，避免了機械阻塞，而且羊膜在濾過通道內(nèi)不斷被吞噬，最終融解消失，亦使濾過通道保持通暢，并在其溶解過程中仍能發(fā)揮抗炎及抗微生物的作用。

本文手術(shù)中應用的瑞濟生物羊膜是按照國家標準生產(chǎn)的，通過冷凍干燥技術(shù)、鈷60輔照滅菌等工藝處理，同時經(jīng)過嚴格檢疫排除所有傳染性疾病，不存在病源污染的風險，克服了自制新鮮羊膜或低溫保存羊膜的各種不安全隱患，可以常溫下保存，保證了產(chǎn)品質(zhì)量，使用更方便、安全，同時又保證了臨床應用的合法性和科學性，避免了由于羊膜問題而引發(fā)的醫(yī)療與法律糾紛。與新鮮羊膜相比，生物羊膜基本分子組成無明顯變化，主要結(jié)構(gòu)為人類胎盤的基底膜膠原組織，同樣具有抗黏附作用，不含血管組織，不表達HLA抗原，無抗原性，因而術(shù)后極少發(fā)生免疫排斥反應〔9〕;同時，亦避免了應用抗代謝藥物產(chǎn)生的毒性反應、植入引流閥的昂貴價格、并發(fā)癥多〔10〕等缺點，成本低，適宜臨床推廣使用，具有應用效果穩(wěn)定、風險低等優(yōu)勢。

綜上所述，采用瑞濟生物羊膜改良放置，在小梁切除術(shù)中以“三明治”式植入治療青光眼，通過隨訪觀察，術(shù)后視力、視野大部分穩(wěn)定，眼壓得到有效控制，濾過泡絕大部分存在，術(shù)后并發(fā)癥少，無明顯不良反應，未出現(xiàn)免疫排斥反應，手術(shù)方法易掌握，操作安全，有益提高手術(shù)成功率，顯示了較好的療效，是一種安全有效的改良手術(shù)方法。

1 趙堪心，楊培增.眼科學〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:315.

2 Kim DM，Lim KH.Aqueous shunts:single-plate Molteno vs ACTSEB〔J〕.Acta Ophthalmol Scand，1995;73:277.

3 Fujishima H，Shimazakl J，Shinozaki N，et al.Trabeculectomy with the use of anmiotic membrane for uncontrollable glaucoma〔J〕.Ophthalmic Surg Lasers，1998;29(5):428-31.

4 Wells AP，Ashraff NN，Hall RC，et al.Comparison of two clinical Bleb grading systems〔J〕.Ophthalmology，2006;113(1):77-83.

5 李美玉，蔣幼芹，王寧利.第3屆防治青光眼會義及21世紀青光眼會議概要〔J〕.中華眼科雜志，2002;38:60.

6 Tananuvat N，Martin T.The results of amniotic membrane transplantation for primary pterygium compared with cojnunctival autograft〔J〕.Cornea，2004;(5):458-63.

7 申尊茂，李子良，謝立信.眼科新編〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:338-9.

8 Kusuhara A，F(xiàn)ujioka M，Tatmmi Y，et al.Anmiotic membrane transplantation improves the mid term outcome of filtration surgery for intractable glaucoma〔J〕.Br J Ophtalmol，2005;89:17-20.

9 Dua HS，Azuara-Baneo A.Amniotic membrane transplantation〔J〕.Br J Ophthalmol，1999;83:748-52.

10 段宣初，蔣幼芹，熊小玲.國產(chǎn)房水引流置入物治療頑固性青光眼近期療效觀察〔J〕.中華眼科雜志，1997;33(2):121-4.