高血壓社區(qū)護(hù)理實(shí)用規(guī)范的構(gòu)建研究

張亞 王惠珍 高鈺琳 陳佩云

（南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510515）

近年來，高血壓社區(qū)綜合防治工作在全國很多社區(qū)已經(jīng)全面展開，并取得了一定的成效。高血壓防治工作的規(guī)范管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的責(zé)權(quán)分明是提高高血壓防治效率的有效途徑。但是，目前我國社區(qū)護(hù)士在高血壓綜合防治中存在諸多不足，主要表現(xiàn)為社區(qū)護(hù)士職責(zé)任務(wù)不明確，防治措施不具體，健康指導(dǎo)不科學(xué)，管理工作缺乏連續(xù)性和系統(tǒng)性，缺乏有效的評價(jià)措施來進(jìn)行監(jiān)督和促進(jìn)等。因此，制定一個能夠方便社區(qū)護(hù)士使用的高血壓社區(qū)護(hù)理實(shí)用規(guī)范，對我國高血壓防治有著較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。2011年2月我們針對目前社區(qū)高血壓護(hù)理存在的問題進(jìn)行了研究和探討，借鑒國內(nèi)外相關(guān)資料，結(jié)合我國社區(qū)護(hù)理的實(shí)際情況，應(yīng)用Delphi法，建立了一套適合社區(qū)護(hù)士采用的《高血壓社區(qū)護(hù)理實(shí)用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）。

1 研究方法

1.1 《規(guī)范（草案）》的形成 參照《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）、2009版《歐洲高血壓指南》、香港《專科護(hù)士指南（社區(qū)護(hù)理）》，通過文獻(xiàn)調(diào)研法及課題小組成員召開的3次討論會，草擬出《規(guī)范（草案）》，其中課題小組成員包括2名社區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的一線工作人員和5名從事相關(guān)課題研究的專家。

1.2 咨詢問卷的形成 由課題小組根據(jù)《規(guī)范（草案）》的主要內(nèi)容擬定了專家意見咨詢表及專家基本情況調(diào)查表。（1）專家意見咨詢表的第一輪共設(shè)置了27個條目，其中涉及必要性6項(xiàng)、合理性15項(xiàng)、可行性6項(xiàng)。第二輪新增有關(guān)評價(jià)合理性的條目1項(xiàng)，共設(shè)置28個條目。每道問題的備選答案分為5個等級，最高級為非常必要／非常合理／非常可行，最低級為很不必要／很不合理／很不可行，最高為5分，最低為1分。在咨詢表的最后設(shè)置了一個開放性問題，進(jìn)一步了解專家對本規(guī)范中未提及內(nèi)容的意見和建議；（2）專家情況調(diào)查表包括調(diào)查專家基本情況，專家對咨詢問題的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.3 遴選咨詢專家 課題小組依據(jù)本課題研究目的和特點(diǎn)，共在全國范圍內(nèi)確定了擬咨詢的專家25名。其中包括在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事慢性病防治工作的專家14名，在國內(nèi)高校從事相關(guān)教育和研究的專家共11名。

1.4 專家咨詢過程 兩輪問卷采用親自發(fā)放、信件郵遞及電子郵件的方式發(fā)放和回收專家咨詢表。（1）第一輪函詢：發(fā)放問卷25份，并附有專家信，主要介紹了本研究的背景、目的、意義；（2）第二輪函詢：在返回的23位專家中進(jìn)行發(fā)放，并附有匯總的第一輪專家的修改意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 整理分析兩輪專家咨詢結(jié)果，將結(jié)果數(shù)據(jù)錄入 Microsoft Office Excel 2007，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 研究結(jié)果

2.1 專家基本情況 23名護(hù)理專家，年齡30～66歲，平均年齡（46.30±10.1）歲。工作年限：≥31年4人（17.4%）；21～30年13人（56.5%）；10～20年5人（21.7%）；8年工作年限1人（4%）。學(xué)歷構(gòu)成：具有博士學(xué)歷2名（9%）；碩士學(xué)歷3名（13%）；大學(xué)本科學(xué)歷12名（52%）；大專學(xué)歷6名（26%）。

2.2 專家積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度 兩輪專家咨詢的積極系數(shù)分別為92%和100%；共有20位專家提出了建設(shè)性意見，占87%；專家的權(quán)威程度（Cr）由專家對問題的判斷系數(shù)（Ca）及專家對指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)均值來表示，即Cr＝（Ca＋Cs）／2。本研究專家權(quán)威程度（CR）＝0.880，其中專家判斷系數(shù)（Ca）＝0.909，專家熟悉程度系數(shù)（Cs）＝0.852；專家評價(jià)結(jié)果的一致性檢驗(yàn)用協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示，其值介于0～1，越接近1表明專家對指標(biāo)的認(rèn)同程度越高，指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果越可靠［1］。本研究兩輪專家咨詢后專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)（表1）。

表1 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.3 高血壓社區(qū)護(hù)理規(guī)范主要內(nèi)容的確立（表2）

表2 高血壓社區(qū)護(hù)理實(shí)用規(guī)范主要內(nèi)容

2.4 規(guī)范的必要性、合理性、可行性評分 針對《規(guī)范》各部分內(nèi)容設(shè)置是否必要的提問，6項(xiàng)評分的算術(shù)均數(shù)在兩輪結(jié)果中均在4分以上（滿分為5分，下同），界于必要和非常必要之間，標(biāo)準(zhǔn)差范圍為0.38～0.75和0.21～0.49。

關(guān)于《規(guī)范》內(nèi)容和結(jié)構(gòu)的合理性的15項(xiàng)評分：第一輪咨詢中關(guān)于高血壓社區(qū)護(hù)理績效考評方案的“考評方式”及 “考評指標(biāo)”2項(xiàng)評分的算術(shù)均值為3.83和3.87，其余部分的平均值均在4分以上。綜合專家對這兩部分提出的修改意見對《規(guī)范》進(jìn)行了完善，使得第二輪咨詢中16項(xiàng)評分的算術(shù)均值均在4分以上，界于合理和非常合理之間，均值波動在4.09～4.83。

針對《規(guī)范》可行性的評分：第一輪咨詢中有三項(xiàng)評分的算術(shù)均值低于4，分別為以下三項(xiàng)提問：“社區(qū)護(hù)士在經(jīng)簡單培訓(xùn)（1d時(shí)間的培訓(xùn)）的情況下能理解本《規(guī)范》內(nèi)容，您覺得是否可行？”、“《規(guī)范》在基層醫(yī)療單位逐步應(yīng)用是否可行？”以及“《規(guī)范》制定高血壓社區(qū)護(hù)理績效考評方案是否可行？”。

通過修改，第二輪咨詢中可行性6項(xiàng)評分的算術(shù)均值均在4分以上，均值波動在4.00～4.65。

大部分專家在兩輪咨詢中對各部分內(nèi)容的細(xì)節(jié)提出了很多實(shí)用性很強(qiáng)的意見和建議，使得第二輪專家咨詢中專家意見趨于一致。

3 討論

本研究采用Delphi咨詢法，其具備三個特性：匿名性、信息反饋溝通和預(yù)測結(jié)果的統(tǒng)計(jì)特性［1］。

3.1 本研究的科學(xué)性

3.1.1 專家的積極性 本研究的兩輪咨詢結(jié)果顯示，專家的應(yīng)答率均大于90%，而一般認(rèn)為應(yīng)答率在70%以上就是一次很好調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)［2］，因此，表明專家對本次調(diào)查的內(nèi)容很關(guān)心，合作程度高。同時(shí)，為避免專家之間的信息交流不夠充分而導(dǎo)致指標(biāo)不夠合理［3］，本研究在咨詢問卷中強(qiáng)調(diào)反饋專家意見，注重專家之間的信息交流，結(jié)果統(tǒng)計(jì)，87%的專家提出了修改意見，說明專家的積極性很高。

3.1.2 專家的代表性和可靠性 在選擇專家的過程中，不僅注重選擇在高血壓領(lǐng)域有學(xué)術(shù)聲望的專家，同時(shí)，注重選擇來自國內(nèi)社區(qū)工作開展較完善的城市的專家。其次，本研究23位專家的平均權(quán)威系數(shù)為0.88，而一般認(rèn)為大于0.70即表示咨詢結(jié)果可靠［4］。

3.1.3 兩輪咨詢后專家意見趨于一致 本研究經(jīng)過兩輪專家咨詢，總體指標(biāo) W分別為0.287和0.341，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＝0.000，協(xié)調(diào)系數(shù)有顯著意義，說明專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)性好，初步構(gòu)建的《規(guī)范》較為合理。

3.2 《規(guī)范》的主要內(nèi)容分析

3.2.1 確立高血壓社區(qū)護(hù)理總目標(biāo) 本研究得出，目前社區(qū)護(hù)理還處在發(fā)展的初級階段，一方面，設(shè)定的護(hù)理目標(biāo)應(yīng)與本社區(qū)發(fā)展的實(shí)際狀況以及社區(qū)護(hù)理開展的總體水平相符合；另一方面，設(shè)定的護(hù)理總目標(biāo)應(yīng)具有較強(qiáng)的向?qū)浴１狙芯康贸錾鐓^(qū)護(hù)士需從以下3方面增強(qiáng)護(hù)理意識：首先，目前高血壓社區(qū)護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)放在預(yù)防保健上來，社區(qū)護(hù)士在高血壓護(hù)理工作中需要強(qiáng)化其防病意識；其次，高血壓社區(qū)護(hù)理的最終目標(biāo)是提高社區(qū)人群自我管理疾病的能力；第三，高血壓社區(qū)護(hù)理人群不局限于高血壓患者，不能忽略健康人群和高危人群的護(hù)理。

3.2.2 明確高血壓社區(qū)護(hù)理職責(zé) 通過兩輪咨詢明確了社區(qū)護(hù)士在高血壓護(hù)理方面的七項(xiàng)職責(zé)（表2），一方面能增強(qiáng)社區(qū)護(hù)士的責(zé)任心，提高工作質(zhì)量；另一方面能壯大基層高血壓防治隊(duì)伍。這七項(xiàng)職責(zé)指出，社區(qū)護(hù)士在高血壓社區(qū)護(hù)理方面應(yīng)該承擔(dān)的主要任務(wù)。同時(shí)，咨詢專家指出目前社區(qū)護(hù)理人員緊缺，工作任務(wù)繁重，若明確的職責(zé)與現(xiàn)實(shí)情況不匹配，社區(qū)護(hù)士很難在實(shí)際工作中落實(shí)高血壓社區(qū)護(hù)理的任務(wù)。因此，在規(guī)范社區(qū)護(hù)士的職責(zé)時(shí)，不僅考慮到社區(qū)護(hù)士和基層醫(yī)生職責(zé)要分明，也考慮了社區(qū)護(hù)士目前的實(shí)際承擔(dān)能力。

3.2.3 規(guī)范高血壓社區(qū)護(hù)理流程 本研究建立的高血壓社區(qū)護(hù)理流程分為護(hù)理評估、護(hù)理計(jì)劃以及護(hù)理措施三部分內(nèi)容。在評估方面，社區(qū)護(hù)士的工作重點(diǎn)主要是協(xié)助社區(qū)醫(yī)生篩查高危人群和高血壓患者，要求社區(qū)護(hù)士需熟悉易患人群的危險(xiǎn)因素、高血壓患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓患者危險(xiǎn)分層的指標(biāo)以及降壓治療的目標(biāo)。在計(jì)劃方面，社區(qū)護(hù)士應(yīng)在《規(guī)范》制定的整體計(jì)劃的基礎(chǔ)上，根據(jù)社區(qū)具體情況設(shè)定階段性護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)，應(yīng)針對單個服務(wù)對象的不同情況制定個體化的護(hù)理計(jì)劃，制定計(jì)劃的要求是切實(shí)可行、循序漸進(jìn)并方便居民共同參與。在干預(yù)措施方面，《規(guī)范》給出了不同人群健康教育及隨訪護(hù)理的具體內(nèi)容，如高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、定期監(jiān)測血壓的意義、針對性行為糾正和生活方式指導(dǎo)、高血壓服藥注意事項(xiàng)、高血壓隨訪護(hù)理的重要性以及高血壓堅(jiān)持終身治療的必要性等。《規(guī)范》內(nèi)容多采用表格和流程圖的形式，用語更貼近生活，文字表達(dá)簡明扼要，使社區(qū)護(hù)士及居民閱讀起來更加清晰易懂。

3.2.4 落實(shí)高血壓社區(qū)護(hù)理績效考核 咨詢專家針對護(hù)理績效考核部分的建議主要為：（1）目前社區(qū)護(hù)理發(fā)展水平有限，還不可能做到對單一病種的社區(qū)護(hù)理績效進(jìn)行獨(dú)立考核，這樣不僅達(dá)不到考核的效果，還會加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)；（2）在《規(guī)范》探索階段，制定的考核指標(biāo)不宜過多，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不宜過高。針對以上建議，本研究采取以下措施：（1）將高血壓社區(qū)護(hù)理績效考評作為一個新的考核點(diǎn)納入社區(qū)慢性病管理考核內(nèi)容中，并遵循社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考評的程序；（2）制定的指標(biāo)盡量方便統(tǒng)計(jì)者獲得數(shù)據(jù)、評價(jià)內(nèi)容簡潔且具有高血壓社區(qū)護(hù)理特色，包括社區(qū)護(hù)士相關(guān)知識水平、社區(qū)居民高血壓知識知曉率、隨訪達(dá)標(biāo)率以及患者滿意度四個指標(biāo)；（3）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)目前社區(qū)整體水平設(shè)置了目前基本達(dá)標(biāo)率以及下階段應(yīng)達(dá)到的合格率，體現(xiàn)循序漸進(jìn)的過程。此外，專家提出高血壓社區(qū)護(hù)理績效考核，應(yīng)與社區(qū)護(hù)士工資分配及職稱評定相結(jié)合，這樣既能調(diào)動社區(qū)護(hù)理人員工作的積極性，又能提高社區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量。

本研究通過Delphi法初步構(gòu)建了一套適合社區(qū)護(hù)士采用的《高血壓社區(qū)護(hù)理實(shí)用規(guī)范》，為保證規(guī)范能更好地指導(dǎo)和規(guī)范高血壓社區(qū)護(hù)理工作，筆者認(rèn)為課題研究下一步應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)施評估階段，將本規(guī)范放到示范社區(qū)試點(diǎn)運(yùn)用，最終評估其實(shí)際運(yùn)用效果，以不斷完善規(guī)范的內(nèi)容。

［1］ 曾光，李輝.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：250－270.

［2］ 孫琳.胸心外科病種護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的研究［D］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2004.

［3］ 謝虹，詹思延，孔靈芝.我國社區(qū)慢病綜合防治示范點(diǎn)組織管理評價(jià)指標(biāo)體系的建立［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，（5）：31－34.

［4］ 關(guān)勛強(qiáng)，李瑞興，劉運(yùn)成.醫(yī)學(xué)研究生教育評價(jià)研究與實(shí)踐［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：294.