不撤導絲和回撤部分導絲在PICC復位中的臨床觀察

李彩霞 周萍 黃建萍

（1.河南省鄭州市兒童醫院血液腫瘤科，河南 鄭州450053；2.河南省鄭州市航海醫院）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally insert Central catheter，PICC）已在惡性腫瘤患者和危重患者中廣泛應用。然而導管異位是置管過程中很難避免且發生率較高的并發癥，發生率為10%～60%［1］。我院2009年7月～2011年9月對129例PICC導管異位患兒，分別采取不撤導絲和回撤部分導絲復位方法，觀察到回撤部分導絲可以減少復位次數，提高復位成功率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月～2011年9月在我院住院的129例PICC置管后異位至頸內靜脈或對側鎖骨下靜脈的患兒為研究對象。按照置管時間順序，將2010年7月～2011年9月異位患兒作為實驗組，2009年7月～2010年6月異位患兒作為對照組。實驗組69例，男42例，女27例，年齡2月～14歲，平均（5.7±4.6）歲，58例為腫瘤化療，1例為長期輸液治療，1例為完全胃腸外營養；對照組60例，男38例，女22例，年齡2月～14歲，平均（5.7±4.8）歲，66例為腫瘤化療，2例為長期輸液治療，1例為完全胃腸外營養。兩組患兒的性別、年齡、上肢靜脈血管情況及獲病組成經統計學比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料 采用三向瓣膜PICC（美國巴德），規格3F或4F（需要時備MST微插管鞘套件）。

1.3 方法

1.3.1 對照組 PICC置管常規操作，PICC置管后先不撤導絲，行導管頭端X線下透視定位，發現有導管異位者先行退管（連同導絲）5～10cm再送管，直至復位成功。其中，對異位至頸內靜脈或對側鎖骨下靜脈者，可通過調整肢體角度，使穿刺側肢體上舉與頸部角度呈＜30°時進行復位［2］；對異位至腋靜脈或胸壁靜脈者，使上臂外展，與軀干成90°時進行復位，送管時邊推生理鹽水邊送管。

1.3.2 實驗組 PICC置管操作步驟同對照組，對異位者行退管時，在導管末端導絲和軟管連接處分離導絲和軟管，先回撤導絲4～10cm后，連同軟管和導絲一起退出5～10cm，再送管，送管時不推生理鹽水（因導管末端不密閉推注時，生理鹽水會從管端返流）。

1.4 統計學方法 數據處理采用SPSS 13.0軟件進行。檢驗正態分布后的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者復位次數及成功人數比較

3 討論

3.1 PICC置管中不撤導絲常見異位原因分析PICC置管時，患兒哭鬧、緊張，易導致體位配合不佳，從而達不到頸內靜脈的有效阻斷［2］，使導管易入頸內靜脈；不撤導絲的導管前端較硬，在頭臂靜脈行進時，由于頭臂靜脈和上腔靜脈的夾角而靠對側血管壁行進，增加了導管進入對側頭臂靜脈的機會（因為導絲支撐有反作用力），進而異位到對側鎖骨下靜脈；在人體解剖學上，左側頭臂靜脈較長，橫過主動脈弓上緣斜向右下，以40°進入上腔靜脈；而右側頭臂靜脈較短，以接近90°垂直進入上腔靜脈。靜脈間的角度越大，導絲在血管內行進時的反作用力越大，這可能是不撤導絲時右側頭臂靜脈比左側頭臂靜脈更易異位到頸內靜脈和對側鎖骨下靜脈的原因。

3.2 不撤導絲復位方法失敗原因分析 不撤導絲導管進行復位時，由于導管硬度大，隨意性小，不易隨血流的沖擊或身體的重力而改變導管方向，這時往往需要改變患兒體位，有報道［2］患兒上肢應呈自然下垂位，以利于導管送入。但在臨床工作中常因患兒哭鬧、胸腔壓力增大或可能存在的血管瓣膜或分叉等解剖變異［2］而致復位失敗。我科對60例導管異位患兒采用不撤導絲方法進行復位，發現10例患兒復位失敗，導管仍異位在頸內靜脈或對側鎖骨下靜脈（均無血管解剖畸形）。

3.3 回撤部分導絲的優點 不撤導絲復位方法，雖然可隨意調整導管在血管內的位置，但由于導管隨意性小，仍存在再次異位的風險；完全撤導絲復位時，由于導管無導絲支撐、硬度不夠，導致送管耗時長，尤其在穿刺點離血管刺入點距離較遠時，往往是退出導管就很難復位，導致導管浪費，復位失敗。而回撤部分導絲則可以克服前兩者的缺點，導管后端由于有導絲支撐，保證了復位時導管的硬度，導管前端回撤導絲4～10cm，保證了導管前端的隨意性和韌性，尤其在夾角處送管時，保證了送管的力度和速度，使導管可隨血流沖擊順利進入上腔靜脈，此方法可縮短復位時間，降低復位難度，提高復位成功率，值得在PICC復位中推廣應用。

［1］ Schweicket WD，Herlitz J，Pohlman AS.Arandomized，contralled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures［J］.Crit Care Med，2009，37（4）：1217－1221.

［2］ 王春蘭，張美英，張婉平，等.PICC異位頸內靜脈的復位方法改進［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：560－561.