聚維酮碘口腔護理對嚴重燒傷患者并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用

高玲 王艷霞 張麗珍 王霞

（南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌330006）

大面積嚴重燒傷患者常并發(fā)多器官功能障礙綜合征，而肺臟是其中最先累及的臟器［1］。目前認為，早期氣管切開應(yīng)用機械通氣保持氣道通暢是治療嚴重燒傷伴有呼吸功能障礙患者的重要措施。但是，經(jīng)過氣管插管、氣管切開來改善通氣，在治療疾病的同時也會降低患者口腔的自凈能力和局部黏膜的抵抗力，破壞人體的天然免疫屏障，加之嚴重燒傷患者本身多存在免疫功能障礙［2］，因此，在對嚴重燒傷患者采用機械通氣進行治療的過程中，很容易造成呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。研究［3］顯示，口咽部的定植細菌是VAP發(fā)生的主要致病因素之一，口腔護理在其中起到至關(guān)重要的作用。但目前，國內(nèi)關(guān)于口腔護理與燒傷患者VAP發(fā)生相關(guān)性的研究還鮮有報道。為此，我們通過與常規(guī)生理鹽水口腔護理比較，觀察聚維酮碘（PVP－I）口腔護理在預(yù)防嚴重燒傷患者發(fā)生VAP中的作用，為燒傷患者VAP的防治提供相應(yīng)的理論基礎(chǔ)和實驗指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2009年12月間入住南昌大學第一附屬醫(yī)院燒傷科，且進行了機械通氣治療的97例患者，其中，男65例，女32例，年齡21～68歲。納入標準：燒傷TBSA面積＞50%并行機械通氣的燒傷患者，插管前無口腔疾病和肺部感染。排除標準：（1）插管后48h內(nèi)發(fā)生肺炎或伴發(fā)其他感染性疾病者；（2）因治療需要應(yīng)用激素的患者。

1.2 方法

1.2.1 口腔護理方法 采用隨機病例對照研究法，將病人按隨機單盲的方法分為兩組：實驗組（47例）和對照組（50例）。對照組患者采用生理鹽水進行口腔護理，8h1次；實驗組采用0.1%聚維酮碘進行口控護理，8h1次。

1.2.2 標本采集和培養(yǎng) 插管后24h開始分別每天收集氣管分泌物與口咽拭子送細菌學培養(yǎng)與鑒定。氣管分泌物標本從人工氣道使用一次性痰液收集瓶收集，并于收集后1h內(nèi)送檢。細菌培養(yǎng)由本院檢驗科細菌室完成，微生物鑒定儀為法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2compact系統(tǒng)。

1.2.3 觀察指標 包括：口咽部及氣管內(nèi)細菌定植的時間、發(fā)展為VAP所占比例、早發(fā)型VAP與遲發(fā)型VAP構(gòu)成比等。

1.2.4 VAP的診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》：使用機械通氣48h后或撤機拔管48h內(nèi)患者X線胸片顯示出現(xiàn)新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，同時具備下列條件之一：肺部實變體征和（或）肺部濕性啰音；白細胞總數(shù)增高（WBC＞10.0×109／L）；發(fā)熱；呼吸道有膿性分泌物；從分泌物中培養(yǎng)出新的病原菌。另外，根據(jù)發(fā)病時間，臨床分為早發(fā)型VAP和遲發(fā)型VAP［4］。早發(fā)型VAP為氣管插管機械通氣治療48～96h內(nèi)發(fā)生的肺炎；遲發(fā)型VAP為機械通氣治療≥96h發(fā)生的肺炎。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SSPS 10.0軟件，組間數(shù)據(jù)兩兩比較采用方差分析的χ2檢驗法，組內(nèi)不同時點數(shù)據(jù)的比較采用配對設(shè)計的t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者VAP發(fā)生情況比較n（%）

組別n口咽部定植例數(shù) 氣管內(nèi)定植例數(shù)

表2 兩組患者口咽部和氣管內(nèi)細菌定植率比較n（%）

3 討論

VAP是指患者接受機械通氣治療48h后至停用機械通氣、拔除人工氣道后48h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染性炎癥，是接受機械通氣患者最常發(fā)生的院內(nèi)感染。流行病學研究顯示，在接受機械通氣的住院患者中，VAP的發(fā)生率約為48.5%［5］。

VAP發(fā)生的機制復(fù)雜多樣，但已有大量研究證實口腔細菌定植是其中的主要致病因素之一。如Marik等［6］領(lǐng)導的課題組發(fā)現(xiàn)，VAP患者的大部分下呼吸道病原菌來源于口咽部的定植菌。國內(nèi)楊秀芬等［5］的研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)生VAP的患者下呼吸道病原菌與氣囊滯留物中的細菌符合率為62.5%，說明口咽定植菌是VAP的主要致病因素。因此，做好機械通氣患者的口咽護理具有特別重要的意義，可以有效減少口咽部細菌的定植，進而預(yù)防或減輕VAP的發(fā)生。

目前的口腔護理多采用生理鹽水或和醋酸洗必泰溶液清洗口腔。生理鹽水由于方便、價廉等原因在臨床上被廣泛應(yīng)用，但其本身并無消毒作用。醋酸洗必泰溶液也是目前常用的口腔護理液之一，但同時有文獻［7］報道，醋酸洗必泰的殺菌譜不夠廣，對革蘭陽性菌的殺滅作用強于革蘭陰性菌，而研究［8］顯示，VAP的病原菌主要是革蘭陰性菌。PVP－I能有效殺滅口腔內(nèi)的細菌、真菌和病毒，且病人對其具有很好的耐受性，是一種理想的口腔護理消毒液。應(yīng)用PVP－I含漱能有效降低老年人發(fā)生上呼吸道感染和肺炎的危險，且其殺菌率明顯高于醋酸洗必泰［9］。但目前，對機械通氣患者使用PVP－I溶液進行口腔護理以及研究在VAP預(yù)防中的作用尚未見報道。在本研究中，我們通過與生理鹽水口腔護理進行對照，發(fā)現(xiàn)使用PVP－I進行口腔護理能顯著降低嚴重燒傷患者在機械通氣過程中的口咽部和氣管內(nèi)的細菌定植，并有效降低患者VAP的發(fā)生率，尤其是可以大大減少早發(fā)型VAP的發(fā)生。

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