重癥急性胰腺炎早期鼻飼清胰湯的護(hù)理

龔淑君

（浙江省湖州市中心醫(yī)院外科，浙江 湖州313000）

重癥急性胰腺炎（SAP）是外科的常見(jiàn)重癥疾病，也是外科常見(jiàn)的住院時(shí)間長(zhǎng)、容易出現(xiàn)病情變化、死亡率最高的疾病之一。腸道功能抑制可能會(huì)導(dǎo)致腸道菌群易位、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、營(yíng)養(yǎng)障礙等情況，是早期胰腺炎患者的主要死亡原因之一，也是影響胰腺炎恢復(fù)的重要原因。因此，如何使重癥胰腺炎患者的腸道功能盡早恢復(fù)尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年6月～2010年6月清胰湯早期鼻飼SAP患者（實(shí)驗(yàn)組），并與同期未行早期鼻飼清胰湯的SAP患者（對(duì)照組）進(jìn)行回顧性對(duì)照研究。兩組患者一般資料差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 早期鼻飼時(shí)間 我們選擇在患者有明顯腸鳴音和存在肛門(mén)排氣的時(shí)候給予清胰湯鼻飼。

1.2.2 灌注的材料與方法 鼻腸管選擇復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管（CH10，Nutricia），在患者肛門(mén)通氣、胃腸道功能恢復(fù)后，經(jīng)鼻置入鼻腸管，置入至50～55cm拔除內(nèi)芯，再置入至75cm固定鼻腸管，24h后腹部平片觀察鼻腸管進(jìn)入空腸后考慮行清胰湯灌注，若未進(jìn)入上段空腸，則考慮在胃鏡下置入十二指腸球部以下并于75cm左右固定，次日再考慮行清胰湯灌注，清胰湯主要成分［1］：清胰湯：茵陳、厚樸、黃芩、黃芪、枳實(shí)各20g，金錢(qián)草、大黃（后下）各30g，芒硝（沖）50g，甘草6g。灌注方法：水煎200ml，分4次從鼻腸管內(nèi)注入，速度10ml／min。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 將兩組的灌注前1d、后1、4、7dC－反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化情況；灌注前1d、后1、4、7d膀胱內(nèi)壓測(cè)得值、住院時(shí)間、胰周感染、住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2.4 腹內(nèi)壓的測(cè)量 通過(guò)間接間歇測(cè)膀胱內(nèi)壓的方法獲得，在仰臥、呼氣末、腹肌主動(dòng)松弛的狀態(tài)下膀胱排空后，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱灌注25ml生理鹽水，所測(cè)得的膀胱壓（正常7～10cmH2O）。

2 結(jié)果（表2）

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 P值CRP水平（mg／L，M±SD）灌注前1d 78.9±34.6 82.2±35.7 0.748灌注后1d 58.0±27.8 72.1±32.5 0.109灌注后4d 42.9±23.7 68.3±30.5 0.002灌注后7d 22.7±12.8 61.8±1.0 0.000膀胱內(nèi)壓變化（cmH2O）灌注前1d 16.4±3.8 16.9±4.7 0.461灌注后1d 13.2±2.7 15.4±3.6 0.070灌注后4d 10.7±2.2 12.6±2.6 0.009灌注后7d 8.5±1.4 11.3±2.4 0.000肛門(mén)排氣時(shí)間（d） 6.3±3.1 10.8±4.2 0.042住院時(shí)間（d） 27.7±8.4 33.6±10.7 0.036胰周感染（是／否） 5／21 11／12 0.033住院費(fèi)用（萬(wàn)RMB）4.66±1.36 7.00±2.02 0.000

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 重癥急性胰腺炎患者病情重，病程長(zhǎng)，各種監(jiān)測(cè)和插管的使用，使患者焦慮、緊張和恐懼，因此，護(hù)士需向患者詳細(xì)介紹病情的特點(diǎn)、程度，以及相應(yīng)治療的方式、目的及注意事項(xiàng)，可能的不適反應(yīng)和副作用，使患者樹(shù)立對(duì)康復(fù)的信心、配合診治，并良好地配合清胰湯鼻飼治療。

3.2 鼻飼管的護(hù)理 妥善固定鼻飼管并保持鼻飼管通暢。在每次灌注前向鼻飼管內(nèi)注入5～10ml生理鹽水以確保其通暢。灌注結(jié)束后對(duì)鼻飼管妥善固定，避免打折，防止管道破損或折斷。此外，每天予口鼻腔護(hù)理2次，并對(duì)有鼻飼管和胃腸減壓管的鼻孔注意清潔和保護(hù)，避免鼻黏膜破損和感染情況發(fā)生。

3.3 正確灌注 在灌注前后要注意患者腸道功能的情況，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整清胰湯的灌注速度。在早期，SAP患者因全身炎癥反應(yīng)綜合癥引起腸系膜血管存在微循環(huán)障礙［2］，腸黏膜屏障功能不足，灌注的速度要慢而均速，最好用微泵來(lái)完成灌注，我們通常使用的灌注速度在10ml／min，并根據(jù)患者實(shí)時(shí)感受調(diào)整速度，必要時(shí)間歇5～10min后再灌注，以避免輸注速度相對(duì)過(guò)快引起腹痛、腹脹、腹瀉等不適。在后期，患者腸道有明顯排氣時(shí)，可適當(dāng)加快灌注速度。灌注液的溫度應(yīng)在30～35℃，此外，胃腸減壓量的多少和肛門(mén)排氣情況以及腸鳴音的監(jiān)測(cè)能更好地指導(dǎo)清胰湯的灌注時(shí)機(jī)、速度、量。鼻飼時(shí)抬高病人床頭30°～60°，可借重力作用防止食物反流和誤吸。鼻飼后30min內(nèi)不可翻身、搬動(dòng)病人。灌注時(shí)應(yīng)注意患者有無(wú)腹痛、腹脹情況。對(duì)于全身情況差的患者不建議過(guò)早使用清胰湯灌注，以防止不適當(dāng)?shù)毓嘧⒁鸶箖?nèi)壓過(guò)高加重腹腔內(nèi)器官缺血和腸道菌群易位，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥出現(xiàn)或加重。

3.4 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)評(píng)估全身情況 SAP的生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是嚴(yán)密觀察患者病情變化和評(píng)估各種治療策略療效的重要依據(jù)，也是對(duì)清胰湯灌注時(shí)機(jī)、速度、量、效果把握的良好依據(jù)。血壓、心率、呼吸頻率應(yīng)每30min測(cè)量1次，對(duì)于血壓過(guò)高者應(yīng)及時(shí)處理，過(guò)低者應(yīng)警惕休克的可能，對(duì)于呼吸頻率大于30次／min，氧飽和度吸氧時(shí)仍難以上升至正常水平者應(yīng)考慮到ARDS的可能，體溫每2～4h測(cè)量一次，體溫過(guò)高可能提示胰腺炎癥較重或者存在胰周感染可能。對(duì)于存在高血糖的患者應(yīng)每2～4h監(jiān)測(cè)一次血糖，并控制血糖于正常略偏高水平，一般維持在5.6～8.4mmol／L范圍內(nèi)。此外，對(duì)于患者的腎功能指標(biāo)（Cr、BUN）和尿量需密切注意，以防止發(fā)生腎灌注不足繼發(fā)的腎前性腎功能不全和腎單位損害引起的腎功能不全。此外，血尿淀粉酶、肝功能、高脂血癥性胰腺炎的血脂水平監(jiān)測(cè)也對(duì)患者病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸、治療方式的及時(shí)調(diào)整有一定的指導(dǎo)意義。中心靜脈壓（CVP）以及動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)能更有效地評(píng)估心功能不全或體液量不足等情況，能更好地指導(dǎo)護(hù)理和配合臨床醫(yī)生的治療。

4 體會(huì)

清胰湯有促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、減輕腸道炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸黏膜以及腸道屏障功能的作用，是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥在SAP的治療上的重要延伸。經(jīng)研究表明，清胰湯能有效改善SAP患者的腸道功能、減輕腹內(nèi)壓、減少菌群易位的發(fā)生率以及全身炎癥反應(yīng)綜合癥的發(fā)生率，而且價(jià)格經(jīng)濟(jì)。應(yīng)用于胰腺炎的護(hù)理工作中能更好地減輕癥狀且促進(jìn)胰腺炎的盡早恢復(fù)。

［1］ 王湘英，張興文，肖彥，等.清胰湯對(duì)急性出血壞死性胰腺炎腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位的影響［J］.中國(guó)普通外科雜志，2010，9（3）：255－258.

［2］ Marc F，Thomas GS，Helge K，et al.Improvement of Impaired Microcirculation and Tissue Oxygenation by Hemodilution with Hydroxyethyl Starch plus Cell－Free Hemoglobin in Acute Porcine Pancreatitis［J］.Pancreatology，2006，6：232－239.