學生標準化病人在健康評估實踐考核中的應用

陸玉瑩

（周口衛生學校，河南 周口 466002）

標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP），又稱為模擬病人（Simulate Patients），指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人的實際臨床問題的正常人或病人。

20世紀90年代，SP 已被引入我國，卻始終未能全面推廣和應用，究其原因在于我國的學生數量多，需要大量的SP，而培訓和招募職業的SP 需要大量的經費支持，因此，經費問題就成為制約SP 在我國推廣普及的主要因素。為解決這個問題，為探索更適合我國國情的臨床護理學教學模式，提高教學改革的質量，全面培養和提高護生的綜合素質和臨床能力，使其在進入臨床后能夠較快地適應護理工作環境，為病人提供優質的系統化身心整體護理服務。根據我校護理教育的特點以及教學的實際情況，我們在健康評估操作考核中引入了學生標準化病人(student as standardized patient，SSP)，既利用了 SP 考試的評分客觀性強、可以多次重復使用等諸多優點，又克服了經費短缺的問題，獲得了良好的效果，尤其是病史采集和身體狀況評估這兩個基本臨床技能教學方面，SSP可為學生提供系統、全面而又規范的學習手段。現將應用經驗介紹如下。

1 應用SSP的實踐考核過程

1.1 SSP的選擇

挑選2007級“3+2”護理專業第二階段學生作為SSP的培訓對象。因該階段的學生已學過健康評估課程，掌握了健康評估操作的基本要領并參與過臨床實習，培訓起來相對要簡單、快速一些。選擇有良好的模仿能力和表達能力且健康評估理論學習成績優良的學生作為SSP。通過學生自愿報名和初步篩選，最終選取了12名學生進行SSP的培訓。

1.2 SSP的培訓

每個SSP扮演一個角色，由教師編寫病例，利用業余時間，每周培訓4學時，共培訓12學時，培訓結束經考試合格后應用于護生實踐考核。培訓的內容包括4方面。

1.2.1 病史采集培訓 SSP通過學習病例，能夠熟練掌握相應病種的病史資料，并可用病人的語言方式清楚表述出病史的主要內容。

1.2.2 癥狀、體征演示培訓 熟悉身體評估的內容及標準的體檢手法，并根據相應的病種要求能夠及時演示出相應的癥狀與體征。

1.2.3 演技培訓 將病人應有的情緒狀態與表情融入演示活動中，增加模仿的逼真程度。

1.2.4 考核培訓 將考核的相關要求及在考場中的注意事項告知SSP，以保證考試的嚴肅性與公平性。

1.3 考核對象

我校2010級“3+2”護理專業中專階段學生共180人。

1.4 考核方法

根據疾病設計6 組病例，包括膽囊炎、腦膜炎、闌尾炎等。每個病例又分為3個項目：A項目為病史采集，B項目為身體狀況的評估，C項目為護理病歷的書寫。每個SSP需要扮演一個病例的A 和B 兩個項目。對每個項目均設計了相應的評分表，評分內容比如A項目病史采集包括評估前準備、評估過程、注意事項、交流技巧等。而評估前準備又包括評估者衣帽整齊、態度端正、核對評估對象、自我介紹、解釋評估項目、取得被評估者的同意等。B項目除了評估前準備以外還有被細化的各項身體評估的操作步驟，并對每項內容及各項操作步驟設置了相應分值。每名學生進入模擬病房前，先要對6 組病例的考試內容進行抽簽，抽到哪組就進入對應的病室進行考試。

1.5 設置考場及考試流程

在模擬病房內選6個病室、1個教室。A項目和B項目的考場在病室，兩個項目考生與SSP可以接觸的時間均為12分鐘，共24分鐘。A、B 兩個項目考場均由兩名教師負責并任考官，同時配備1名SSP作為被評估對象。每個病例都在模擬病房的環境內完成，有血壓計等常規設備，根據不同病人的簡要病歷進行病史采集、身體狀況的評估。C項目的考場在教室，完成A 和B項目后到教室書寫護理病歷，20分鐘后交卷。A、B 兩個項目的評分表均一式兩份，由教師和SSP分別打分，然后綜合評分。C項目的考核由教師評分。

2 評價方法

考核結束后對180名學生發放自行設計的問卷進行調查。發放180份，收回180份，有效問卷180份，有效回收率100%（見表1）。對12名SSP進行無記名調查（見表2）。

表1180名考生對運用SSP考核的評價[n（%），人]

表2 12名SSP對參與考試的評價（人）

3 討論

3.1 SPP 實踐考核保證了學生臨床技能考核的客觀和公正

傳統的健康評估實踐考核主要是兩種方式。一種是使用模型人進行評估，另一種是在醫院直接為病人進行身體評估。SSP的使用克服了使用模型人與真實病人進行考核的質量缺陷。使用真實病人進行考核最大的障礙是病人不能有效合作，隱瞞真實病史或重要癥狀、體征。另外，即使病人合作，在短時間內較多學生考核，容易使其產生疲勞與厭煩感，很難保持同一考核標準，會使考試公平性受到影響。使用模型人進行考核，學生不能與病人進行溝通交流和采集病史，會影響其進行護理評估。SSP不存在不合作的問題，由于采取的是統一的病案設計、統一的評分要點，對學生來講，在一定程度上是穩定的，從而使考核公平、真實，易于對評價結果進行比較。能夠最大限度地保證學生臨床技能考核的客觀和公正，從表1 可以看出90.6%的學生認為SSP的應用是公平合理的。

3.2 SSP實踐考核是科學有效的臨床護理技能評價方法

健康評估實踐考核以真實病人為對象是較理想的考核方法，但隨著病人維權意識的增強及護理倫理道德等的約束，很難實現以真實病人為對象的臨床護理操作與考核，而SSP經過培訓后可以解決這一難題，方便對護生進行考核。可有多個SSP經過培訓來恒定且逼真地模擬臨床病人，其病史和表現出的癥狀與體征也是標準化的。以臨床常見病、多發病為主，如在進行腹部檢查時讓SSP表演右下腹痛、腹肌緊張，當被考核者觸診右下腹時，SSP緊皺雙眉，作痛苦狀并發出呻吟，表示有壓痛，同時收縮腹肌，表示有腹肌緊張。再如進行神經系統檢查時，可讓SSP故意做出陽性體征比如拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，以示巴彬斯基征陽性讓被考核者辨別。總之，應用SSP進行護生實踐考核是科學有效的臨床護理技能評價方法。

3.3 SSP實踐考核有利于學生職業素質的養成

在考核過程中我們還設計了一些有關學生職業道德的要求，如在儀表和禮節方面要求衣冠整潔、對病人親切。在舉止上要求恰當地注視病人，適時地提問或贊許地點頭以及鼓勵病人繼續談話，要表現出尊重和關心等，每項都有明確的評分標準。SSP可根據自己的親身感受給學生打分，這樣既能對學生進行全面考核，又能增強護患交流能力，養成良好的職業道德，并對學生今后的臨床工作有幫助。

3.4 SSP實踐考核節省了經費開支

用學生來充當SSP，由于是自愿的，不需要付給報酬而節省了費用，表2顯示作為SSP無報酬學生沒有意見并愿意參加以后的考試。另外挑選充當SSP的學生已具備一定的醫學護理知識，培訓起來相對容易，所需時間短。

3.5 SSP教學存在的不足

學生接觸的是口頭表達能力較強的有典型病史的SSP，畢竟不是真正的病人，實際病人的臨床表現是豐富多樣、復雜多變的，很容易使學生缺乏對臨床疾病多樣性的認識。另外SSP雖經過一定的培訓，能夠模擬出一些病人的癥狀與體征，但不能模擬出所有學科和所有病種的癥狀或體征，比如呼吸困難可以模擬，可病人由于呼吸困難而出現的紫紺和三凹征等體征卻很難模擬，再如肝腫大、水腫也很難模擬。這就使得一些考核內容受到限制。這方面的問題可以通過與臨床見習等其他教學途徑相結合加以解決。■