臨床護理路徑在急性ST 段抬高型心肌梗死患者中的應用

彭小青

（南華大學附屬南華醫院，湖南 衡陽 421002）

急性心肌梗死（AMI）是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。尤其是急性ST 段抬高心肌梗死患者是急診科最常見的危重病之一，50%的死亡患者發生在發病后一小時內，如果早期處理得當，可明顯降低病死率，改善預后[1]。臨床護理路徑是由臨床路徑發展小組內的一組成員，根據某種診斷、疾病或手術而制訂的一種治療護理模式，按照臨床路徑表執行的標準化治療護理流程，讓病人從住院到出院都按照此模式來接受治療護理。臺灣專家林碧珠等曾以系統理論為基礎提出臨床路徑流程的框架，臨床路徑把診療護理常規合理化、流程化，使病程的進展按流程進行有效控制，其最終結果就是依據最佳的治療護理方案，降低醫患雙方的成本，提高診療護理效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2011年1月，在本院急診科就診的急性心肌梗死患者68例，診斷依據：（1）典型的缺血性胸痛；（2）特征性心電圖演變；（3）心肌酶學和血清標志物檢查陽性；無合并其他疾病，意識清楚，有溝通和判斷能力。其中男52例，女16例，年齡38～82歲，平均年齡（60 ±6）歲。將68例患者隨機分為觀察組和對照組，各34例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、經濟狀況及病情方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統護理治療，心電監護，吸氧，絕對臥床休息，建立靜脈通路，止痛鎮靜，病情觀察等。實驗組的患者自入院開始就實施臨床急救護理路徑。

1.2.1 到達急診科10分鐘內 （1）體位：立即將患者安置于CCU 病房，取平臥位或半臥位，絕對臥床休息并禁食，以減少心肌耗氧量。（2）吸氧：面罩或鼻導管吸氧，氧流量每分鐘4～6升，可提高血氧含量，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負擔，減少ST 段抬高的程度和梗死面積。（3）建立靜脈通道：使用留置針輸液，輸液避開右上肢，以方便行經皮冠狀動脈介入治療（PCI 術）?？刂戚斠核俣?，當出現心源性休克時，補液速度可快，根據醫囑使用升壓藥物。同時可由留置針處抽取血標本送檢。（4）心電監護：主要用于心律失常的監護，立即接除顫儀監測心律、心率，電極片應避開除顫部位，多參數監護儀監測血壓、呼吸、血氧飽和度等的變化。

1.2.2 到達急診科30分鐘內 （1）及時緩解胸痛：遵醫囑使用血管活性藥物，如果生命體征正常，常用硝酸酯類藥物硝酸甘油保護缺血心肌，根據血壓情況調節輸液速度；如果患者胸痛劇烈不能緩解，可予鹽酸嗎啡5～10 mg 皮下注射或哌替啶50～100 mg 肌肉注射，必要時1～2小時后再注射一次，注意防止對呼吸功能的抑制。（2）抗凝治療：明確診斷后立即予以阿司匹林300 mg 和氯吡格雷300 mg 口服。（3）溶栓治療：溶栓時間越早，冠狀動脈再通率越高，梗死面積越小，病死率越低，盡可能早期溶栓才能獲得最佳治療效果[2]，提高患者的生活質量。應用生理鹽水100 ml 加尿激酶150萬～200萬U，30分鐘內滴完。嚴密監測心電圖的變化，溶栓前后作好心電圖描記。溶栓前10分鐘做一次心電圖，以后每30分鐘做一次，嚴密監測冠狀動脈是否再通，同時觀察藥物的不良反應，如出現出血、再灌注心律失常、低血壓、溶栓后再梗死等，及時采取相應的措施，并作好護理記錄。

1.2.3 到達急診科90分鐘內 PCI 治療：急診PCI 可使梗死相關的血管迅速再通并能消除固有的狹窄，對于急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者來說，越早得到再灌注效果越好，“時間就是心肌，時間就是生命”[3]。STEMI起病12小時內實施急診PCI 治療，時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據、或血流動力學不穩定、或合并心源性休克者，仍建議實施PCI治療。向患者及家屬交待病情和治療措施，簽手術知情同意書，以最快的速度將患者安全護送至心導管室。

1.2.4 到達急診科后 （1）心理護理：AMI 多突然發病，伴有心前區持續疼痛，對每一個人來說都是一個嚴重的打擊，尤其是行急診PCI 治療的患者。急診入院后患者多表現出緊張、焦慮、恐慌、急躁、部分患者有瀕死感，這些負性情緒使交感神經興奮，易造成冠狀動脈痙攣，心肌進一步缺血、缺氧，心肌壞死范圍擴大。因而，護理人員應多關愛患者，針對他們不同的文化程度、不同的職業、不同的個性和習慣，實施有效的心理護理。在較短的時間內向患者講解疾病的相關知識，手術過程及術中配合，做好心理疏導，及時耐心地解答患者的疑問，使患者以最佳的狀態配合手術。（2）基礎護理：保持病室環境安靜整潔，患者處舒適臥位，護士操作時做到“四輕”，及時更換污染的衣物及被服。

1.3 評價指標

效果評價指標包括急救所需時間、疼痛緩解時間、平均住院天數、患者滿意度。

1.4 統計學方法

應用統計軟件SPSS 17.0 數據分析系統進行統計分析，計數資料采取 χ2檢驗，計量資料采取t 檢驗，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果（見表1）。

表1 兩組患者急救所需時間、疼痛緩解時間、平均住院天數、患者滿意度的比較

3 討論

本研究結果顯示觀察組患者的急救所需時間、疼痛緩解時間、平均住院天數較對照組明顯縮短，患者對護理工作的滿意度明顯提高。因為急性ST 段抬高性心肌梗死患者病情危重、變化快、死亡率高，搶救工作要做到分秒必爭，提供及時、有效、有序地急救治療和護理是降低急性期死亡率，改善預后的關鍵。

臨床路徑是指針對某一單病種的診斷、治療、康復和護理所制定的一個診療標準化模式，是一個有著嚴格工作順序、有準確時間要求的規范化的醫療護理照顧計劃，是流程管理方法在單病種診療中的體現，是持續改進醫療質量的新的管理模式。可以避免護士由于工作繁忙、能力和水平不同而對患者造成疏忽，更重要的是護理人員能及早發現患者的病情變化，積極配合醫生急性溶栓或行PCI 治療，迅速緩解患者的癥狀，縮短急救時間，因此患者對急救護理工作滿意度提高。同時，開展臨床護理路徑增強了護理人員的責任心，規范了護理工作內容，促使?？谱o士不斷學習，熟練掌握急救知識和技能。使專科護士從過去的盲目執行醫囑轉變為有計劃、有預見、科學的、標準的工作流程，提高了工作效率，減少了并發癥和護理差錯的發生。護理人員按照臨床路徑表提示進行急救和護理，在已經執行的內容打鉤并簽字，從而縮短了大量的書寫記錄時間，提高了工作效率，真正體現了“一切以患者為中心”的服務宗旨，在提高患者滿意度的同時，也提高了護理人員的滿意度。

[1]Zong GuangZhou，You Daichen.Influenicing factor of pancreatic microcirculatory impairment in acute pancreatitis[J].Word J Gastroenterol，2002，8（3）:406-412.

[2]衛志天.院前急救溶栓治療急性心肌梗死臨床研究[J].山西醫藥雜志，2006，35（6）：530-531.

[3]馬長生.冠心病介入治療技術與策略[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004.■