社區干預對高血壓患者血漿D-二聚體的影響

顧正義 徐玉葉 朱軍

目前，國內在醫療改革過程中強調社區醫院對所管轄的常住人口進行常見病建檔，控制常見病的發生，降低并發癥。高血壓病為社區常見疾病之一，如何有效地控制高血壓病的發生、發展成社區醫生的主要責任之一。高血壓病能導致血管內壁的損傷，因此，有效的控制高血壓能減少血管壁的損傷，降低冠心病、心肌梗死、腎功能損傷及腦血管意外的發生率。血管內壁損傷能導致體內纖溶系統激活，從而導致交聯纖維蛋白產生的分解產物D-二聚體濃度增加，因此，高血壓病與D-二聚體濃度可能存在內在關聯。筆者于2011年9月本社區建檔的4萬余常住人口資料中隨機抽取90例原發性高血壓患者，其中1級、2級、3級分別30例，通過社區干預后，隨訪6個月，分析6個月前后各組高血壓的控制情況及血漿D-二聚體濃度變化情況，分析兩者內在關系，以探討社區干預對高血壓的控制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓分級標準采用國際統一的WHO/ISH分類方法。1級高血壓(收縮壓140～159 mm Hg和(或)舒張壓90～99 mm Hg)，2級高血壓(收縮壓160～179 mm Hg和(或)舒張壓100～109 mm Hg)，3級高血(收縮壓≥180 mm Hg和(或)舒張壓≥110 mm Hg)。本組資料中1、2及3級高血壓組各30例，其中1級高血壓組男17例，女13例，年齡(44～77)歲，平均(51.8±8.4)歲；2級高血壓組男20例，女10例，年齡(41～77)歲，平均(52.8±9.4)歲；3級高血壓組男18例，女12例，年齡39～78歲，平均(54.5±9.9)歲。所有患者經病史、體格檢查、心電圖、X線攝片、B型超聲、超聲心動圖、血液常規、血液生化、眼底檢查等，排除了繼發性高血壓、血液系統疾病及糖尿病等。血壓測量方法：所有患者均于8:00～10:00到達醫院，在25 ℃的房間內休息30 min后測血壓，所有血壓值均由三名醫護人員重復測3次，然后取均數值。

1.2 社區干預方法 定期監測血壓，指導戒煙、忌酒，每人每日晨起及睡前均行走2000米，指導正確用藥，控制食鹽過量攝入，勿勞累等。血壓控制在正常值(收縮壓<140 mm Hg且舒張壓<90 mm Hg)為治愈，下降一個級別(如由3級降為2級或2級降為1級)為有效，級別未改變為無效。有效控制率=(治愈+有效)/總例數。

1.3 血漿D-二聚體檢測方法 所有患者均停用阿司匹林等影響凝血或纖溶系統的藥物至少2周，然后采清晨空腹靜脈血5 ml，標本加肝素抗凝，將血液于室溫條件下，3 000 r/min離心8 min，用ELISA雙抗體夾心法檢測血漿中D-二聚體含量(試劑盒購自第一化學藥品株式會社(021RKE)，具體操作方法按說明書。

1.4 統計學處理 采用SAS 8.1軟件進行統計學分析，各組資料社區干預前后血漿D-二聚體濃度變化采用t檢驗，社區干預前后血壓差值與血漿D-二聚體差值采用直線回歸分析，血壓差值取收縮壓差值與舒張壓差值之和，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區干預后，1級高血壓組治愈23例，有效0例，無效7例，有效控制率76.67%；2級高血壓組治愈8例，有效11例，無效11例，有效控制率63.33%；3級高血壓組治愈3例，有效9例，無效18例，有效控制率40%。

2.2 2級高血壓及3級高血壓各組社區干預前后血漿D-二聚體濃度變化差異有統計學意義(P<0.05)；1級高血壓社區干預前后血漿D-二聚體濃度變化差異無統計學意義(P>0.05)。見表 1。

表1 社區干預前后各組血漿D-二聚體的濃度變化(±s)

表1 社區干預前后各組血漿D-二聚體的濃度變化(±s)

組別 血漿D-二聚體濃度(mg/L) P值社區干預前 社區干預后1級高血壓組(n=30) 0.25±0.02 0.26±0.08 >0.05 2級高血壓組(n=30) 0.46±0.07 0.31±0.03 <0.05 3級高血壓組(n=30) 0.71±0.03 0.53±0.05 <0.05

2.3 三組血壓的變化值與血漿D-二聚體濃度值無回歸關系(P>0.05)。見表 2。

表2 社區干預前后各組血壓與D-二聚體差值及直線回歸分析(±s)

表2 社區干預前后各組血壓與D-二聚體差值及直線回歸分析(±s)

組別 血壓差(mm Hg)D-二聚體濃度差(mg/L)P值1級高血壓組(n=30) 45.5±7.5 0.011±0.004 >0.05 2級高血壓組(n=30) 43.6±12.5 0.183±0.007 >0.05 3級高血壓組(n=30) 36.5±10.5 0.176±0.003 >0.05

3 討論

高血壓病是我國居民的常見病之一，隨著人民生活水平的提高及生活節奏的無規律，高血壓病的發生率呈不斷上升趨勢，其并發的冠心病、腦卒中、腎功能衰竭等嚴重并發癥對個人和家庭造成嚴重的身心及經濟負擔。新醫療改革明確要求充分利用社區衛生服務中心平臺，開展慢性病的防治與控制，因此，如何有效的控制高血壓的發生、發展成為社區醫技人員一項十分艱巨的任務。

高血壓病的常見危險因素有吸煙、嗜酒、超重、高血脂、缺少運動、食鹽攝入過量、精神緊張、不合理用藥等[1-2]。本研究中的社區干預模式主要針對高血壓的常見危險因素進行干預，干預的結果表明，有效的干預能夠取得有效的血壓控制率，尤其是1級高血壓能基本治愈。

高血壓病在發生及發展過程中，因血流動力學的改變，將導致血管內壁的損傷[3]，導致體內纖溶系統激活，從而導致交聯纖維蛋白產生的分解產物D-二聚體濃度增加。D-二聚體是交聯纖維蛋白多聚體降解的產物，是由纖溶酶作用于交聯纖維蛋白產生的小分子二聚體，較纖維蛋白原降解產物(FDP)更具有特異性。目前，D-二聚體已作為體內繼發性纖溶的指標，有關D-二聚體的研究也有大量的報道[4-5]。生理狀態下，血液中凝血、抗凝、纖溶系統活性保持動態平衡，血管內皮細胞損傷后主要由組織因子激發的外源性凝血途徑形成纖維蛋白多聚體而發生凝血，繼而纖溶酶作用于纖維蛋白多聚體，產生大量的D-二聚體[6]。因高血壓病能導致血管內壁損傷，從而激發體內纖溶系統，導致血漿D-二聚體濃度升高，因此，血漿D-二聚體濃度的變化間接反應了血管內壁損傷的程度。本實驗通過社區干預有效控制高血壓后，患者血漿D-二聚體濃度顯著降低，從而可以反映出血管內壁的修復情況，另一方面也表明控制高血壓有助于血管內壁的修復。本實驗中1期高血壓病組未能表現出高血壓控制前后血漿D-二聚體濃度變化有統計學意義，筆者認為，1期高血壓患者因血流動力學改變較2級和3級高血壓病組輕，因此，血管壁可能損傷較輕或未出現血管損傷，從而導致血漿D-二聚體濃度在有效干預前后變化差異無統計學意義。本組實驗結果表明，有效干預前后，血壓變化值與血漿D-二聚體濃度差值無直線回歸關系，筆者認為，血管內壁損傷是多因素導致的結果，其中有血脂異常、動脈彈性減弱、年齡及肥胖等，因此，理論上有效干預后血壓變化值不會與血漿D-二聚體濃度差值呈直線回歸關系。

綜上所述，社區干預能有效的控制血壓，同時對于2級和3級高血壓患者，能有效的降低血漿D-二聚體濃度，改善血管內壁的損傷程度，對延緩高血壓病的發生發展起到有效的治療作用。

[1] 陳首英，李兆輝，李貞潔，等.不同經濟水平農村女性居民原發性高血壓患病與危險因素調查[J].中國婦幼保健，2008，23(28):4051-4053.

[2] 謝燕萍，王少平，神安煌，等.中青年高血壓危險因素分析(附206例分析)[J].廣西醫科大學學報，2011，28(1):119-120.

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[4] 宮美華.心絞痛和腦血栓患者止血與凝血分子標志物的檢測[J].中國醫學創新，2009，6(15):121-122.

[5] 程書建.血漿D-二聚體檢測在診斷彌散性血管內凝血中的臨床應用[J].中國醫學創新，2010，7(10):125-126.

[6] 徐玉葉.高血壓病患者血漿D-二聚體的檢測及臨床意義[J].中國醫學創新，2010，7(23):19-20.