92例急性重癥膽管炎診治分析

潘震華

急性重癥膽管炎(ACST)是指細菌感染引起的一種急性膽道炎癥[1]。伴發膽道阻塞往往出現黃疸、寒戰高熱、腹部疼痛、休克以及精神相關癥狀，常引起多個器官的功能衰竭。有起病急驟、病情嚴重、患者死亡率高的特點，是普外常見的一種嚴重急腹癥[2]。筆者回顧性總結分析本院2002年2月-2011年8月診治的92例ACST，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例患者中，男51例，女41例，年齡23～73歲，平均42.9歲。全部患者符合ACST診斷標準。臨床表現：全部患者都有右上腹間歇疼痛或連續性疼痛，大部分患者有黃疸、寒戰高熱。 但是一些老年患者臨床癥狀僅表現出黃疸。伴發精神改變38例，休克癥狀47例。合并糖尿病4例，高血壓9例，腎功能不全3例，肺心病1例，既往有膽道手術史8例。全部病例經輔助檢查均提示膽管擴張、膽管結石。

1.2 治療方法 47例休克患者根據是否大量使用糖皮質激素分成兩組，30例患者在抗休克前期大量使用糖皮質激素，為激素治療組。17例休克患者因消化系統合并癥原因沒有應用激素，為未使用激素組。全組患者根據是否采用手術治療分成兩組，采用手術治療84例，為手術治療組。其中實施膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流術式的60例；膽總管切開取石加上T型管引流術式的15例；實施膽總管空腸 B o r x-e n-y吻合術式的9例，都抽膽汁做細菌培養以及藥敏實驗。剩余8例患者采取非手術治療方式，為非手術治療組。實行積極補血抗休克，聯合使用抗生素，調節酸堿平衡以及水電解質紊亂等措施。

1.3 統計學處理 應用SPSS 18.0軟件對數據資料進行分析。兩組患者性別、年齡等的比較，采用t檢驗。手術治療與保守治療病死率的比較，使用激素組與未使用激素組休克緩解率的比較，采用 χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 88例患者治愈，4例患者死亡，治愈率95.65%。手術治療84例，死亡1例，病死率1.19%。非手術治療8例，死亡3例，病死率37.5%。兩組病死率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術治療組與保守治療組患者治療情況比較

2.2 共有休克表現患者47例，前期大量應用糖皮質激素30例，休克緩解29例，緩解率96.67%。17例未使用，休克緩解5例，緩解率29.41%，休克得以緩解的患者全部治愈。兩組休克緩解率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 使用激素組與未使用激素組患者休克緩解情況比較

3 討論

3.1 手術時機及術式 急性重癥膽管炎常常是因為膽道發生急性阻塞，致使膽管內的壓力迅速上升，繼而引起膽汁內的感染性細菌大量增殖，加上膽管內黏膜的破損，細菌浸入靜脈循環全身，同時膽汁逆流引起梗阻性黃疸，患者表現為典型的Charcot三聯征[3]。治療ACST的關鍵就是及時解除膽道內阻塞，讓膽管壓力下降，并及時充分地引流出膽汁。延遲手術局部的粘連會增多，組織也會發生水腫，使手術的難度大大增加[4]。因此手術時機的選擇異常重要，已經確診的患者，非手術治療效果不明顯，有持續腹痛高熱的情況，應當迅速實施手術，年齡以及合并癥都不應成為手術的絕對禁忌，以免貽誤時機。術式需根據患者身體狀態來決定，對于并發癥較輕、一般狀態良好的患者可采用膽囊吻合術式。術中如果患者情況惡化，實行分期手術。

3.2 休克處理 緩解休克癥狀是治療ACST的關鍵步驟，補液是緩解休克的第一步，可以恢復組織器官的灌注，最常用的是平衡鹽溶液。輸血可以提高血容量，增加攜帶氧氣的能力。擴容充分以后，使用血管活性藥物如多巴胺等以改善循環。緩解休克的同時糾正患者體內酸中毒以及水電解質紊亂。

3.3 糖皮質激素的應用 大量糖皮質激素與患者體內糖皮質激素受體結合，可以通過調控機制抑制血清磷脂酶，可使花生四烯酸的代謝產物減少，而起到保護組織器官的作用[5]。本組前期使用糖皮質激素的30例休克患者，29例緩解，未使用激素的17例休克患者，只有5例緩解，兩組差異具有統計學意義。這說明抗休克前期大量使用糖皮質激素對于緩解休克、減低ACST患者死亡率很有幫助。

3.4 死亡原因分析 一些患者希望采用保守的方式進行治療，不肯手術而錯過好的手術時機，病情惡化。ACST患者死亡的最主要原因是合并并發癥，如急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、DIC、中毒性休克、多器官功能衰竭綜合征等。老年患者臨床表現不明顯，耐受力弱，加上病情進展迅速，病死率高[6]。

[1] 徐周緯，方茂勇，劉雷，等. 重癥急性膽管炎診治的研究進展[J].中國普通外科雜志， 2011， 20(3)：292-294.

[2] 丁祥飛，陳佑江， 文明波， 等. 急性重癥膽管炎的外科治療[J]. 中國現代醫學雜志， 2007，17(5)：630-632.

[3] 劉強， 陳衛昌. 急性化膿性膽管炎的診治規范[J]. 蘇州醫學， 2010，33(1)：6-9.

[4] 左春義， 曹明明. 重癥急性膽管炎123例手術治療效果分析[J]. 吉林醫學， 2011， 32(35)：7556-7557.

[5] 楊禮華. 急性重癥膽管炎68例手術治療探討[J]. 中國健康月刊：A，2011， 30(6)：6-8.

[6]侯宏.老年急性重癥膽管炎圍術期治療36例臨床分析[J].中國當代醫藥，2011，18(7)：184-185.