中醫藥預防ERCP術后胰腺炎的臨床研究

劉華 毛建生 何雪云 陳永明

ERCP術后胰腺炎(Post-ERCP Pancreatitis，PEP)是內鏡下逆行胰膽管造影(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)較多見的并發癥，其定義是ERCP術后患者有持續24 h以上的胰性腹痛，同時伴有血淀粉酶超過正常水平3倍以上[1]。目前ERCP已在我國各級醫院廣泛開展，雖然其技術一直在進步和成熟，可是PEP的發病并未明顯減少。因此，如何有效預防其發生，成為當今醫學界一個重要的課題。筆者采用中藥大柴胡湯灌腸預防PEP，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月-2012年3月筆者所在醫院行ERCP術的患者70例。入選標準為：年齡大于18周歲擬行ERCP術的患者；志愿接受本試驗并簽署知情同意書者；男女不限。排除標準為：1年內曾有急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作者。70例患者隨機分為常規組35例和預防組35例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 常規組：予以常規處理，術前6 h、術后24 h內禁食禁水；術前15 min分別肌注哌替啶50 mg、丁溴東莨菪堿10 mg、地西泮10 mg；術后常規予以鼻膽管引流，應用頭孢三代抗生素，維持水、電解質平衡等。預防組：在上述常規處理的基礎上，ERCP術前2 h，術后1、8、20 h分別予以大柴胡湯150 ml保留灌腸。大柴胡湯：柴胡15 g，黃芩9 g，白芍9 g，法半夏9 g，枳實9 g，大黃6 g，由本院制劑室代煎。

1.3 觀察指標 檢測兩組患者ERCP術前和術后3、12、24 h血清IL-6、IL-8、淀粉酶水平，并觀察有無腹痛、嘔吐、發熱等癥狀及腹部體征，必要時作B超及CT檢查。

1.4 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件進行統計。計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PEP發生情況 預防組1例(2.9%)，常規組8例(22.9%)，兩組比較差異有統計學意義(P=0.0124)。

2.2 ERCP術前兩組IL-6、IL-8均無明顯差異，而術后預防組均顯著低于常規組。兩組ERCP術前、術后3、12、24 h血清IL-6、IL-8變化見表2、3。

表2 兩組患者血清IL-6變化(±s) pg/ml

表2 兩組患者血清IL-6變化(±s) pg/ml

組別 ERCP術前 ERCP術后3 h ERCP術后12 h ERCP術后24 h預防組 15.8±2.1 62.5±12.8 105.2±9.6 82.6±4.5常規組 14.9±3.1 75.2±13.2 111.9±9.7 85.3±4.9 P值 0.1596 0.0001 0.005 0.0191

表3 兩組患者血清IL-8變化(±s) ng/ml

表3 兩組患者血清IL-8變化(±s) ng/ml

組別 ERCP術前 ERCP術后3 h ERCP術后12 h ERCP術后24 h預防組 332.1±15.9 650.7±18.5 135.4±8.6 92.4±5.3常規組 325.6±12.6 663.5±15.3 143.5.8±7.9 95.5±6.5 P值 0.0623 0.0024 0.005 0.0322

3 討論

目前PEP的發病機制尚未完全明確，可能與多種因素有關，包括機械、化學、細胞因子等多方面的原因。ERCP操作可導致機械性損傷，從而引起Oddi括約肌收縮，胰液排出障礙，導致酶原顆粒在腺泡細胞內積聚，隨后與溶酶體在大的腺泡內融合，從而引起腺泡內未成熟胰蛋白酶激活，使胰腺自體消化。上述過程最終引起炎癥因子的瀑布效應，導致胰腺內單核吞噬細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞浸潤，形成對胰腺組織的第二次打擊，加重胰腺損傷、壞死[2]。而白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)是PEP時主要的促炎癥細胞因子[3]。

大柴胡湯原載于《金匱要略》：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”大柴胡湯治療急性胰腺炎療效確切，已得到眾多醫家的肯定[4-7]。方中黃芩清濕熱，柴胡疏肝利膽，大黃、枳實瀉熱散結，芍藥緩急止痛，與大黃相配，可治腹中實痛；法半夏辛開苦降，開痞散結，有助清化濕熱，且可降逆止嘔；現代藥理研究表明，柴胡、大黃、黃芩均具有廣譜消炎作用，大黃還能促進胰液排泄；白芍、枳實對急性炎癥均有抑制作用。中藥保留灌腸是在張仲景首創的蜜煎導法的基礎上發展和完善而來的。中藥保留灌腸能避免口服中藥刺激胰酶的分泌，并且不受胃液對藥物的破壞及肝首過效應的影響。直腸有豐富的靜脈，淋巴組織發達，藥物可直接被腸黏膜吸收，有類似靜脈給藥的效果。綜上所述，采用大柴胡湯保留灌腸預防PEP是一種安全有效的方法，其可能機制是抑制了IL-6、IL-8的產生。

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