L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽對水痘合并膿毒癥患者影響分析與護理

袁雙鳳 楊躍杰 王俊英

河南省鄭州市第六人民醫院，河南鄭州 450052

水痘合并膿毒癥患者存在著不同程度的免疫功能紊亂及損害，大量免疫細胞的減少直接影響著后天獲得性免疫系統及先天免疫系統的功能。L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽可增加腸黏膜的厚度、DNA和蛋白質的含量，維持腸黏膜的完整性，改善機體的氮平衡，可減少應激時肌肉谷氨酰胺的丟失，促進創面愈合，增加機體防御能力，防止和減輕嚴重感染，本文對L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽對水痘合并膿毒癥患者影響分析與護理進行研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年8月～2010年12月我院重癥醫學科救治的APACHEⅡ評分為15～35分的膿毒癥患者，膿毒癥診斷參照“2001年全身性感染定義國際會議”[1]診斷標準，存在胃腸道功能障礙，不能耐受腸內營養或有腸內營養禁忌證，需行腸外營養者，簽署知情同意書。符合條件的患者50例以入院次序分成對照組和觀察組。觀察組25例，男15例，女10例，平均年齡（56.37 ±10.50）歲；對照組 25例，男 17例，女 8例，平均年齡（58.47 ±9.99）歲。

1.2 方法

兩組患者均給予積極抗感染、維持內環境穩定、臟器功能支持等治療。兩組營養支持治療采用葡萄糖-脂肪乳雙能源系統供能，熱卡 25～30 kcal/（kg·d），糖、脂供能比為 2∶1～3∶1；觀察組患者每天提供普通氨基酸1.0 g/kg和L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽0.5 g/kg，對照組患者每天提供普通氨基酸1.5 g/kg；腸外營養的各種成分配制成3 L袋在容量輸液泵控制下勻速靜脈輸注，連續7 d。

1.3 觀察指標

APACHEⅡ評分及 SIRS 評分[2]，C 反應蛋白（CRP），T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），血漿免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM），總蛋白（TP）及白蛋白（ALB），ICU 住院天數及病死率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

表1 兩組治療前各項指標比較（±s）

表1 兩組治療前各項指標比較（±s）

組別 CRP（mg/L）SIRS評分（分）APACHEⅡ評分（分）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%） CD4+/CD8+ IgG（g/L）IgM（g/L）IgA（g/L）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）觀察組對照組P值128.53 ±30.32 129.78 ±30.56 0.538 9.23 ±1.16 8.86 ±1.26 0.523 22.13 ±4.84 21.97 ±4.81 0.551 42.38 ±6.14 42.22 ±6.06 0.554 29.23 ±3.60 28.28 ±3.06 0.651 19.93 ±3.06 19.73 ±3.52 0.615 1.51 ±0.22 1.50 ±0.24 0.716 14.65 ±2.10 15.18 ±2.37 0.495 3.13 ±0.29 2.01 ±0.32 0.497 2.27 ±0.16 1.97 ±0.46 0.123 52.97 ±3.16 55.70 ±3.02 0.122 24.90 ±1.79 26.74 ±1.86 0.065

表2 兩組病例治療后第8天各項指標變化

2 結果

2.1 兩組治療前各項指標比較

兩組治療前APACHEⅡ評分、SIRS評分、CRP、T淋巴細胞亞群、血漿免疫球蛋白、總蛋白及白蛋白比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組病例治療后第8 天各項指標變化情況

兩組病例治療后第8 天CRP、SIRS評分較治療前均有下降，觀察組下降更為明顯；兩組患者治療后第8 天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、白蛋白及總蛋白較治療前均有上升，以觀察組上升明顯；兩組患者治療后第8 天IgA均較治療前下降，以對照組下降明顯；以上比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組ICU住院天數較對照組縮短，病死率較對照組明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組病例APACHEⅡ評分在治療后第8 天均有下降，但兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 護理

3.1 預防和控制感染

注意觀察體溫變化，口腔黏膜及皮膚有無感染、有無咳嗽及肺部啰音等情況；注意保暖，避免受涼感冒；每2 小時翻身1次，每天拍背1次。用消毒剪將皮損部位的毛發緊貼根部修剪干凈。對于直徑＜1 cm或皰液較少、陳舊性的水皰，讓其自行吸收。對于直徑＞1 cm的水皰，經安爾碘消毒后用無菌注射器在水皰最低位穿刺、抽吸。受壓部位的皮損用呋喃西林軟膏做成的油紗外貼。非受壓部位的皮損外涂呋喃西林軟膏（約2 mm厚），隔離外源性細菌感染。

3.2 營養液輸注過程中的護理

在營養液的輸注過程中，準確記錄液體出入量，勤觀察多巡視，防止輸液管內有氣泡。輸入營養液的靜脈不能同時加入抗生素，禁止抽血、輸血、臨時給藥，也不能用來測中心靜脈壓等，以防止導管不暢和污染。

3.3 配合醫生做好各項監測

密切觀察生命體征變化，患者出現不明原因發熱時，應考慮拔除導管，給予抗生素治療。定期測定尿糖、血糖、鉀、鈉、氯、鈣、肝功、腎功等指標變化，以便了解和掌握效果。

3.4 心理護理

患者由于精神緊張、情緒悲觀，護士在護理過程中應注意動作軟柔，關愛患者。用通俗易懂的語言向患者講解疾病的相關知識，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，消除顧慮，積極配合治療。

4 討論

水痘合并膿毒癥患者存在著不同程度的免疫功能紊亂及損害，可出現免疫細胞大量凋亡，導致免疫效應細胞數量的減少。大量T細胞和B細胞的減少直接損害后天獲得性免疫系統，且先天免疫系統的功能亦受到影響[3]。膿毒癥患者除了原有疾病所致的免疫功能低下外，還可因營養不良、高分解代謝而進一步降低機體免疫功能。歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）重癥患者腸外營養指南推薦（A級）[4]：重癥患者實施腸外營養時，氨基酸溶液應該包含0.2～0.4 g/（kg·d）的谷氨酰胺或0.3～0.6 g/（kg·d）丙氨酰-谷氨酰胺。在標準營養配方的基礎上加入特定的營養素，即免疫營養，不僅可以為機體提供代謝能量和底物，還可以調節機體的炎癥反應、增強免疫功能[5]。骨骼肌可以提供最大量的谷氨酰胺，但對水痘分并膿毒癥患者來說，谷氨酰胺的供應將嚴重不足。傳統的腸外營養既不能防止谷氨酰胺從肌肉的丟失，也不能防止蛋白合成的減少。由于藥理方面原因，商業氨基酸溶液中不含有谷氨酰胺，因此有必要在傳統的腸外營養液中添加谷氨酰胺。

本研究觀察組治療后炎癥反應程度、營養指標、細胞免疫及體液免疫較對照組明顯改善，但兩組病例治療后APACHEⅡ評分差異無統計學意義，可能與患者個體因素有關。兩組患者在治療過程中均未發生嚴重的不良事件，觀察組對L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽耐受性良好，提示腸外應用L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽是安全的。觀察組患者治療后CRP、SIRS 評分下降， 白蛋白、總蛋白、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM上升，觀察組ICU住院日較對照組縮短，病死率較對照組下降，表明對膿毒癥患者腸外營養液中添加L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽可以有效減輕炎癥反應程度，對改善患者營養狀況、細胞免疫、體液免疫、縮短ICU住院日、降低病死率具有重要意義。

[1] Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med，2003，31（4）：1250-1256.

[2] 郝江，張音，文家福，等.全身炎癥反應綜合征及其評分在嚴重多發傷傷情及預后中的意義[J].中華急診醫學雜志，2003，12（1）：45-46.

[3] Wang TS，Deng JC.Molecular and cellular aspects of sepsis-induced immunosuppression[J].J Mol Med，2008，86（5）：495-506.

[4] Singer P，Berger MM，Van BG，et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition：Intensive care[J].Clin Nutr，2009，28：387-400.

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