CINⅡ和CINⅢ 經LEEP宮頸錐切術不同預后相關因素分析

鄧 勍 古冷梅 古紫云 段文琴 周曉莉 鄒冬梅

（1 惠州仲愷高新區人民醫院，廣東 惠州 516229；2 惠州東江病理診斷中心，廣東 惠州 516002）

宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前期病變的統稱，包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發生中連續發展的過程。Leep刀宮頸錐形切除術目前被廣泛接受的治療CINⅡ和CINⅢ一種診斷和治療手術，它一方面是為了作病理檢查，確診宮頸的病變；另一方面也是切除病變的一種治療方法，但是CIN錐切術后的病變持續和復發問題，值得我我們臨床引起重要關注。探討CINⅡ和CINⅢ錐切術后病變持續和復發相關危險因素，可選擇更為科學的治療方案，防止CINⅢ發展為宮頸浸潤癌。本研究就CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術不同預后相關因素進行分析探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為我院2006年1月至2010年1月在我院收治的宮頸上皮內瘤變Ⅱ、Ⅲ級患者共132例，年齡18～54歲，平均（35.21±15.32）歲。體重42～71kg，平均（50.38±10.82） kg，所有病例術前均行宮頸液基薄層細胞學檢測（TCT）、陰道鏡檢查及多點病理活檢，確定所有病例均為CIN Ⅱ或CINⅢ患者，其中CINⅡ89例，CINⅢ43例，排除宮頸浸潤癌、合并有陰道上皮內病變、電切標本不足、ECC結果丟失、無有關細胞學或組織學檢查隨訪資料、宮頸活檢為CINⅡ或CINⅢ而電切術后病檢未發現病變者、宮頸管病變陽性而電切標本無病變以及宮頸原位腺癌的病例。

1.2 方法

表1 21個與術后病變持續/復發有關因子的單因素條件Logistic回歸分析

表2 CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術后病變持續/復發多因素條件Logistic回歸模型（α=0.10）

1.2.1 Leep環切術

采用環行電切，切除寬度在病灶外0.5cm以上，錐高延至頸管2～2.5cm。宮頸電切術后持續或復發病變為電切術后一年內通過宮頸活檢、電切術或子宮全切術后病理證實為不同程度CIN 病變，同時檢查HPV感染情況。

1.2.2 對術后病例進行隨訪，建立宮頸錐切術后病變持續/復發病例與未復發病例對照數據庫。收集病例人口學資料、家族史、既往史、遺傳史、職業史、性生活史、婚育史、飲食和生活、運動習慣、精神挫折事件及預后結局等指標。

1.3 統計分析

數據庫使用SPSS13.0分析，Logistic回歸分析運用于單因素分析，多因素分析采用多因素條件Logistic回歸模型進行分析。

2 結 果

2.1 一般結果

132例CINⅡ或CINⅢ病例術后共計有15例在隨訪中病理檢查證實有病變持續或復發存在，包括6例CINⅡ，9例ClNⅢ。20例在宮頸電切術后一年內行子宮全切除術。在術后1年復發11例、2年復發4例， 3年后無復發。

2.2 電切術后病變持續/復發的相關因素分析

對持續病變及復發病例及未復發病例的生物學特征指標、手術、病理指標等變量進行分析，全部相關因子經單因素條件Logistic回歸分析，在（α=0.10）水平，共發現15個與病變持續/復發有關的因素，計算其偏回歸系數β、標準誤S.E.、OR及其95%C.I.和P值，結果見表1。

2.3 多因素分析

在CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術不同預后單因素分析的基礎上，建立多因素條件Logistic回歸模型，篩選出影響在CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術不同預后發生的主要相關因素共7個，過早性生活、宮頸管腺體受累、HPV感染、宮頸管基底陽性、家族腫瘤史、CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術后病變持續/復發的危險因素，術后使用避孕套是保護因素。結果見表2。

3 討 論

近年由于宮頸細胞學普查、陰道鏡下多點活檢技術、HPV篩查的普及，使得宮頸上皮內瘤樣病變得以早期發現，有效的治療能夠降低宮頸癌的發生率。LEEP宮頸錐切手術采用高頻電刀，達到切割止血的手術目的，具有傳統電刀達不到的精細手術效果，且不影響組織標本的病理檢查結果，對鄰近組織損害小，近十年來得到廣泛應用[1]。

有研究資料顯示，患者年齡大、多象限C IN和切緣陽性是錐切后宮頸存在持續性/復發性病變的高危因素[2]，因此，錐切病理提示多象限CINⅢ/CIS或切緣陽性的患者，如果其年齡大、無生育要求、隨診不便，或合并子宮肌瘤、卵巢囊腫等上生殖道疾病，可行腹腔鏡全子宮切除或經陰道或經腹全子宮切除術。

早期的文獻報道，治療后CINⅡ及CINⅢ復發或持續存在的發生率為1%～21%。孟慶偉等[3]研究認為病變程度和腺體受累是影響療效及預后的相關因素。Livasy等[4]報道有關宮頸管邊緣高度病變陽性和陰性的病例復發率分別為39%和15%。

此外， HPV 感染、病灶大小、宮頸腺體累及情況、錐切深度、術者經驗、病變程度等均為LEEP治療的預后影響因素[5]。本研究發現，LEEP治療后復發與病變程度有關，原位癌的復發率顯著高于CINⅡ。對原位癌， LEEP治療后應密切隨訪，不要求保留生育能力者以行子宮切除術為宜。

在本研究中132例患者中15例復發，其中術后1年復發11例、2年復發4例， 3年后無復發；研究發現過早性生活、宮頸管腺體受累、HPV感染、電切深度不夠、宮頸管基底陽性、家族腫瘤史、CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術后病變持續/復發的危險因素，術后使用避孕套是保護因素。數據表明這些危險因素對于宮頸CINⅡ-Ⅲ錐切術后病變持續、復發具有一定的預測價值。有助于對病例選擇是否進行子宮全切，有重要參考價值。

總之，LEEP治療宮頸CIN 安全有效。但由于術后仍有病變持續存在及復發可能，所以治療后應密切隨訪，尤其是術后前2年。對病變殘留或有復發危險因素的患者更應加強隨訪，并適時進行手術干預，以降低宮頸癌的發病。

[1]沈鏗,郎景和,黃惠芳,等.子宮頸錐切術在子宮頸上皮內瘤變診斷和治療中的價值[J].中華婦產科雜志,2001,36(5):264-266.

[2]Park JY,Lee SM,Yoo CW,et al.Risk factors p redicting residual disease in subsequent hysterectomy following conization for cervical intraep ithelial neop lasia (CIN) III and microinvasive cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2007,107(1):39-44.

[3]孟慶偉,秦振河.冷刀錐切術切緣陰性的重度宮頸鱗狀上皮內瘤變患者的預后影響因素分析[J].中華婦產科雜志,2007,42(7):457-459.

[4]Livasy CA,Maygarden SJ,Rajaratnam CT,et al.Predictors of recurrent dysp lasia after a cervical loop electrocautery excision p rocedure for CIN-3:a study of margin, endocervical gland,and,quadrant involvement[J].Mod Pathol,2004,12(2): 233 -238.

[5]Brockmeyer AD,Wright JD,Gao F,et al.Persistent and recurrent cervical dysplasia after loop electrosurgical excision p rocedure[J].Am J Obstet Gynecol,2005,192(5):1379-1381.