臨床和影像學表現不典型的腦腫瘤9例分析

歐紫琳 王瑩 林健雯 范玉華 李洵樺 柯春龍 劉金龍 楊智云 曾進勝

神經科臨床中有部分貌似非腫瘤的不典型顱內病變患者，因內科治療效果不佳，最后經腦組織活檢或開顱病變切除術，由病理證實為腫瘤病變[1-3]。這類腦腫瘤患者，因臨床和影像學表現不典型，常先按非腫瘤病變接受內科抗炎等治療而延誤了疾病的診斷和早期正規治療。本文通過回顧性分析2009年7月至2011年12月期間在我院住院的9例貌似非腫瘤的不典型腦腫瘤患者，旨在總結其臨床和影像特點，以提高對該類不典型腦腫瘤的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2009年7月至2011年12月期間在我院住院的貌似非腫瘤的不典型腦腫瘤患者。納入標準：①顱內病變患者的入院診斷為非腫瘤病變或首先擬診為非腫瘤病變；②經內科治療2周以上癥狀無明顯改善或病灶無縮小或病情短時改善但整體情況進展性加重；③手術前已取得患者知情同意，有病變組織的病理結果，診斷標準參照2007年WHO神經系統腫瘤分類[4]。排除標準：①合并中毒、尿毒癥、甲狀腺功能異常、系統性紅斑狼瘡等系統性疾病；②合并HIV、梅毒等特殊感染性疾病。根據以上標準共納入9例患者。

1.2 研究方法 詳細收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往史、起病形式、首發癥狀、主要癥狀和體征、病程、相關實驗室和輔助檢查、診治情況和病理結果，綜合各項資料進行回顧性分析。

2 結果

2.1 一般情況 9例患者中，男4例，女5例。發病年齡16～65歲，平均(43.2±16.5)歲。起病形式：急性3例，亞急性1例，慢性 3例，發作性2例。病程：急性2例，亞急性3例，慢性4例；病程0.75～12個月，平均(4.8±4.6)個月。首發癥狀：頭暈4例，偏癱2例，頭暈伴雙下肢無力1例，一側面肌抽搐1例，一側眼瞼下垂伴眼球活動障礙1例。主要癥狀：頭暈 6例，頭痛 4例，癲癇發作 3例，肢體無力3例，高級功能障礙2例，嘔吐2例，行走不穩1例，視力下降1例，瞼下垂伴眼球活動障礙1例，言語不清1例，暈厥1例。神經系統陽性體征：顱神經損害體征6例，運動障礙5例，小腦性共濟失調4例，高級功能障礙2例，錐體束損害2例，視乳頭邊界不清2例。腦脊液檢查：5例行腰穿，腦脊液細胞學、糖、氯化物和病毒抗體檢測和培養均無異常，腦脊液壓力升高有3例(200～270 mm H2O)，蛋白升高 1 例(0.73 g／L)。5例行血液免疫炎性指標檢測，2例正常，2例CRP升高，1例抗ANA和抗SSA陽性。

2.2 影像學檢查 6例行頭顱CT平掃，5例呈低密度灶，1例高密度灶。9例均行MRI檢查(圖1)：T1WI呈低信號5例，等信號2例，混合信號2例；T2WI和Flair相均呈高信號；不強化5例，強化4例，其中1例呈多發環形及不規則強化，1例呈小環形及迂曲條線狀強化，1例呈片狀強化，2例病變區強化小血管影增多。9例均無灶周水腫。4例無占位效應，3例有較明顯占位效應，2例有輕到中度占位效應。其中3例行磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)檢查，結果均提示病變區N-乙酰天門冬氨酸(NAA)明顯減少，膽堿(Cho)明顯升高，NAA／Cho 下降，考慮為腫瘤性病變。2例行全身正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET)檢查，其中 1 例提示腫瘤，1例提示為缺血性病變。

圖1 5例不典型腦腫瘤患者的MRI表現。

2.3 病灶分布特點 5例同時累及幕上和幕下結構，4例僅累及幕上結構。單側病灶3例，雙側不對稱病灶4例，雙側較對稱病灶2例。受累結構：皮層7例，皮層下白質8例，額葉6例，顳葉5例，頂葉4例，枕葉無受累，胼胝體3例，基底節6例，丘腦5例，中腦4例，橋腦4例，小腦半球1例，小腦蚓部無受累。

2.4 病理結果 星形細胞瘤4例(WHOⅡ級3例，Ⅲ～Ⅳ級1例)，膠質瘤病2例，節細胞膠質瘤1例，淋巴瘤2例(圖2)。

3 討論

不典型腦腫瘤患者的臨床表現多樣，男女比例相當，發病年齡在青中年期，以中年居多。起病形式與病程多樣，病程最短不到1個月，最長達1年。癥狀體征多樣，與受累的顱內結構相關。腦脊液檢查無特異性表現。部分患者血液免疫炎性指標可異常。病灶分布多樣化，受累結構廣泛。頭顱CT平掃多呈低密度影，部分可呈高密度影[5]。頭顱MRI T1WI可呈低、等或混合信號；T2WI與Flair均呈高信號；病灶可有或無強化[6]，強化形式多樣，可呈環形、條線狀、片狀或不規則強化，病灶內可有增多的強化小血管影；可有或無占位效應。病理類型主要分為星形細胞瘤、節細胞膠質瘤、膠質瘤病和淋巴瘤，提示這幾類腫瘤可表現非腫瘤樣特點，既往有文獻報道過上述腫瘤類型的不典型表現[3，7－11]，與本文結果一致，因此臨床上懷疑不典型腦腫瘤時可多考慮這幾種類型。

圖2 A：編號7患者病理片見細胞密度增高，異型性明顯(HE，400×)，診斷腦膠質瘤；B：編號8患者病理片見彌漫分布的圓形腫瘤細胞，血管周圍可見腫瘤性的淋巴細胞套(HE，400×)，診斷腦淋巴瘤

表1 9例非腫瘤樣表現的顱內腫瘤患者臨床和病理比較

不典型腦腫瘤患者的影像表現也復雜多變，缺乏特異性，導致診斷困難。本研究的9例患者顱內病灶均無明顯的灶周水腫，這是被誤診為非腫瘤病變的最主要原因之一。以往認為灶周水腫是腫瘤的特征性表現，而實際上已有文獻報道灶周水腫與腫瘤的解剖部位相關[12]。大腦灰白質交界區因存在較多引流靜脈，故該部位腫瘤易出現明顯灶周水腫，而其他部位可不出現灶周水腫。此外，灶周水腫程度還與腫瘤惡性程度或強化程度呈正相關，低級別或強化不明顯的腫瘤可無明顯灶周水腫，原因在于惡性程度高的腫瘤，其血腦屏障破壞嚴重，瘤周血管通透性明顯增高[13]。本研究9例患者病灶未分布在灰白質交界區，且強化程度不高，推測可能是不出現灶周水腫的原因。腫瘤細胞因具有不斷增殖的生長特性，在顱內易造成占位效應，但也有一部分腫瘤可不出現占位效應[1－3]，如生長緩慢的低級別膠質瘤、具有結構性浸潤生長特點的膠質瘤病以及某些不典型淋巴瘤，與本研究中4例無占位效應的腦腫瘤病理結果相符。

病灶強化與血腦屏障破壞或血供豐富有關，有時腫瘤盡管有明顯血腦屏障破壞，但血供不豐富時(如出現壞死或囊變)，可不出現強化[6]。當腫瘤具有較豐富血供時，MRI增強有時可顯示出病灶內增多的小血管影。本研究中2例病例發現病灶內有增多的小血管影，被認為存在血管炎可能，但仔細分析患者并無血管炎的臨床和MRA影像學依據，且抗炎治療效果不佳。因腫瘤不同時期新生血管及血腦屏障破壞程度不一致，所以強化與病程也有一定關系。

MRS是一種通過對比正常腦組織與病變組織的代謝差異從而判斷病變性質的無創檢測方法，可用于鑒別腫瘤與非腫瘤病變；因腫瘤細胞增殖活躍，膜代謝旺盛，會出現Cho峰升高，正常神經元功能被腫瘤細胞侵犯破壞，而出現NAA峰下降，為腫瘤性病變的特征表現。PET是一種全身功能代謝的顯像技術，通過觀察顯影器官的顯像特征以及定量計算顯像劑的攝取情況，得到組織細胞的代謝信息，不同顯像劑可用于腫瘤的鑒別，也可用于腫瘤的分級、復發和預后評價，但對炎性疾病特異性較差。 兩項檢查均存在誤判[14，15]，但目前還沒有更詳細的研究比較兩者的優勢。從本研究的分析看，MRS的判斷準確率更高，費用較PET低，且文獻報道可幫助確定最佳活檢取材點[16]，因此可作為優先選擇，但因病例數少，還有待進一步分析比較。文獻報道DWI序列測值在顱內環狀強化病變的鑒別診斷中有一定價值，但因本文為回顧性資料分析，9例患者中僅有2例行DWI檢查，因此未作為主要參考指標。

本研究有4例患者病灶無占位效應也無強化，其中2例病灶分布廣泛且彌漫似炎癥但抗炎無效，1例病灶符合血管分布似梗死但未找到血管病變的臨床和影像依據且抗炎無效，1例有血管病變的影像依據、血液免疫炎性指標異常且早期抗炎有效，但是抗炎的總體效果不佳。其余5例患者也是經過抗炎治療發現完全無效或總體效果不佳。可見當病變不典型時，還需注意保守治療的總體效果。早期抗炎有效可能與水腫減輕或腫瘤反應性縮小有關[17]，不能作為判斷病變性質的可靠依據。當抗炎治療完全無效或總體效果不佳時，需考慮行病理活檢以盡快明確診斷，以免延誤病情。

總之，不典型腦腫瘤的臨床和影像學表現復雜多變，對于具有病灶無強化、無占位效應、無灶周水腫或早期抗炎有效等貌似非腫瘤病變特征的不典型顱內病變患者，需警惕腦腫瘤可能，尤其需關注抗炎治療的總體效果，當效果不佳時，應行腦組織活檢以盡快明確診斷，以免延誤病情。

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