大腦前動脈A1段形態學特點與前交通動脈瘤的關系

馮文峰 張龍 李偉光 張國忠 何小艷 王剛 李明洲 漆松濤

前交通動脈瘤臨床常見，約占顱內動脈瘤的30%。既往有文獻［1］表明血流動力學的改變在前交通動脈瘤的發病機制中有非常重要的作用。關于大腦前動脈 （anterior cerebral artery，ACA）A1優勢征與前交通動脈瘤形成的關系有較多文獻報道［2］，但對A1段形態學特點的詳細研究很少［3］，且對A1形態與前交通動脈瘤指向的相關性研究極少。本研究旨在探討A1段的形態學特點及其與前交通動脈瘤的形成與指向的關系，為手術預案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：南方醫院神經外科2005年1月至2012年1月間收治的269例經數字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）證實的前交通動脈瘤及隨機選取的同期300例其他腦血管疾病患者。排除標準：①DSA示嚴重腦血管痙攣者；②頭顱CT或MRI提示嚴重腦腫脹或有較大的顱內血腫等其他顱內占位者，考慮到血管痙攣及占位效應可能會導致A1段形態發生改變，故予以除外，共9例，其中有前交通動脈瘤5例，其他腦血管病4例。264例前交通動脈瘤中男147例，女 117例；年齡22～75歲，平均（49.02± 10.09）歲；入院時 Hunt?Hess分級，0 級 18 例，Ⅰ級84例，Ⅱ級 90例，Ⅲ級48例，Ⅳ級 22例，Ⅴ級2例。296例其他腦血管病（顱內其他部位動脈瘤135例，顱內動靜脈畸形107例，硬腦膜動靜脈瘺28例，其他如顱內動脈狹窄等26例）中男161例，女 135例；年齡 6～82歲，平均（50.53±11.25）歲。

1.2 影像學檢查 所有病例采用Seldinger技術經右側股動脈穿刺插管，行雙側頸內動脈、頸外動脈及椎動脈造影，完整顯示動脈期、毛細血管期、靜脈期及靜脈竇期的影像。全部病例至少行標準正位、側位及斜位片造影檢查。懷疑或存在動脈瘤、動靜脈畸形等病變者均行3D旋轉血管造影。造影診斷報告由3位不同年資醫師審核，其中兩位具有副主任醫師以上職稱。

1.3 大腦前動脈A1段形態分型標準 A1段形態依據DSA腦血管造影標準正位、側位片，結合斜位片與3D旋轉造影，按照自前內至后外方向可分為如下幾型。Ⅰ型：弧形；Ⅰa型，上弧形（“⌒”形）；Ⅰb型，下弧形（“”形）。Ⅱ型：“S”形；Ⅱa 型，反橫“S”形（“ ～ ”形）；Ⅱb 型，橫“S”形（“∽”形）。 Ⅲ型，“近線”形及不顯影。有前交通動脈瘤時，取該側造影時動脈瘤顯影較好的A1段 （優勢顯影側A1段）形態與動脈瘤指向的關系進行分析，因本研究Ⅰb型與Ⅱa型樣本量較少，故將Ⅰa型和Ⅱa型合并為內側半血流方向朝下形，將Ⅰb型和Ⅱb型合并為內側半血流方向朝上形進行統計學分析，見圖1。

1.4 前交通動脈瘤指向的判定標準［4］根據DSA腦血管造影標準正、側位片并結合3D旋轉造影，在標準側位片上以前交通動脈瘤的瘤頸投影為原點，建立直角坐標系，橫軸與水平線平行，縱軸與橫軸垂直，將瘤頸周圍劃分為前下區、前上區、后上區和后下區四個區域。依瘤體所處位置分為前下、前上、后上、后下及復雜型，見圖2。

圖1 左側大腦前動脈A1段形態。A，下弧形；B，上弧形；C，橫“S”形；D，反橫“S”形；E，近線形

圖2 前交通動脈瘤的影像學分型。A，復雜型；B，前上型；C，后上型；D，后下型；E，前下型

1.5 統計分析 使用SPSS 13.0進行分析，符合正態分布者計量資料用描述，計數資料用頻數和百分數描述。計數資料兩組間比較采用Pearson Chi-Square檢驗，雙向無序分類資料的關聯性檢驗采用Likelihood Ratio檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 雙側大腦前動脈A1段形態學特點比較 前交通動脈瘤組A1段缺如較其他腦血管病組多（χ2＝ 11.482，P ＜ 0.01）。兩組 A1 段形態的構成比排序均為Ⅲ型＞Ⅰa型＞Ⅱb型＞Ⅱa型＞Ⅰb型，兩組間比較無統計學差異（χ2＝ 6.645，P ＞ 0.05），見表 1。

2.2 前交通動脈瘤指向構成比排序 前上型121例（45.8%） ＞ 前下型 105例（39.8%） ＞ 復雜型 16例（6.1%） ＞ 后下型 12例（4.5%） ＞ 后上型 10例（3.8%）。

2.3 優勢顯影側A1段形態與前交通動脈瘤指向的關系 A1段形態與動脈瘤指向之間有關聯性（χ2＝ 221.859，P ＜ 0.01），列聯系數（C ＝ 0.619，P ＜0.01）大于 0.5，可認為關系較密切。 當 A1段為Ⅰa型或Ⅱa型時，前交通動脈瘤指向一般向下；A1段為Ⅰb型或Ⅱb型時，動脈瘤指向一般朝上；當A1段為Ⅲ型時，動脈瘤指向可向上、向下及復雜形態，見表 2、3。

3 討論

3.1 大腦前動脈A1段形態學特點及其與前交通動脈瘤形成的關系 大腦前動脈A1段的變異主要有發育不均衡 （一側A1管徑／對側A1管徑≥2）、發育不良（A1 管徑 ＜ 0.5 mm）及缺如，A1 段的變異引起Willis環血流動力學改變，而血流動力學變化在動脈瘤發生中起至關重要的作用［1］。有研究［5］證實一側A1的變異增加前交通動脈瘤的發生。DSA顯示一側A1段不顯影可能系該側A1段缺如或嚴重發育不良等，本研究顯示前交通動脈瘤組A1段不顯影明顯多于對照組，而且該組所有DSA全腦血管造影片顯示雙側A1顯影完全均衡者甚少，往往一側A1段較對側優勢，考慮A1

表2 優勢顯影側大腦前動脈A1段形態與前交通動脈瘤指向的關系

表3 合并后的優勢顯影側A1段形態與前交通動脈瘤指向的關系

A1段大致以直角自頸內動脈發出，大多不是平直地自后外側斜向前內側，而是有不同形式的彎曲［6］。一種表現為“弧形”彎曲，這種形狀的 A1段一般較短，多為上弧形的彎曲呈“⌒”形，考慮與A1段被牽拉并緊貼于視交叉或視束或視神經上面有關；少數為下弧形的彎曲呈“ ”形，可能和A1段與視交叉或視束或視神經上面有一定距離有關。另一種表現為“S形”彎曲，這種形狀的A1段一般較長，多為內側半向上內、外側半向下外的彎曲呈 “∽”形，A1段外側半凸向上方與A1段緊貼視交叉或視束或視神經有關，內側半凸向下方可能與視交叉前、后間隙較大等有關；少數為內側半向下內、外側半向上外的彎曲呈“～”形，外側半凸向下方可能和A1段起點距視交叉或視束或視神經外側緣較遠且與其上面有一定距離有關，內側半凸向上方則可能與緊貼視交叉或視束或視神經上面有關。當然A1段形態更多是呈“近線”形，可表現為較為平直地自后外斜向前內側及“近線”形自后外斜向前內上方或前內下方。本研究顯示A1段形態以“近線”形、上弧形和橫“S”形多見，而下弧形與反橫“S”形則相對少見，而且有、無前交通動脈瘤組A1段形態的構成比比較無明顯差異，提示A1段的形態可能與前交通動脈瘤形成無關或前交通動脈瘤形成后可能對A1段的形態影響不大，也可能與進入本研究段缺如、嚴重發育不良等變異與前交通動脈瘤形成有關聯。的樣本量較小及選擇偏倚有關。

3.2 優勢顯影側A1段形態與前交通動脈瘤指向的關系 大腦前動脈A1段形態多樣，變異較大，雙側A1段壓力不均等，前交通動脈血流量增加，血流壓力增高，引起血流動力學改變。一般來說，優勢側A1-前交通動脈-同側A2夾角處血流動力學變化顯著，壁切應力（wall shear stress，WSS）高，所以是前交通動脈瘤的好發部位［7］。本研究顯示，患前交通動脈瘤時，一側頸內動脈造影動脈瘤顯影較對側造影好，甚至對側頸內動脈造影時部分動脈瘤不顯影，絕大部分動脈瘤位于優勢側A1-前交通動脈-同側A2夾角處。本文顯示，優勢顯影側A1段形態與動脈瘤指向之間有關聯性，列聯系數大于0.5，提示該側A1段形態與前交通動脈瘤指向關系密切。

雖然A1段有不同形式的彎曲，但其內側半最終血流方向僅表現為朝上、朝下及水平三種方向。當A1段為上弧形、反橫“S”形或“近線”形自外上斜向內下方，其內側半血流方向朝下，因此前交通動脈瘤指向一般向下；當A1段為下弧形、橫“S”形或“近線”形自外下斜向內上方，其內側半血流方向朝上，因此前交通動脈瘤指向一般向上；當A1段平直的自外斜向內側，其內側半血流方向呈水平方向，前交通動脈瘤指向多水平朝向對側。由于A1段走行方向一般為后外向前內走行，因此動脈瘤指向多向前，當A1段自前外向后內走行時，動脈瘤可指向后。本文前上型前交通動脈瘤稍多于前下型考慮與內側半血流方向朝上的A1段形態略多于內側半血流方向朝下的A1段形態有關，而復雜型前交通動脈瘤的形成與瘤體直徑較大、子囊的形成等有關。

3.3 優勢顯影側A1段形態學特點與前交通動脈瘤指向的關系在治療中的臨床意義 優勢顯影側A1段形態特點和前交通動脈瘤指向通過常規DSA一般可以明確，少數因為瘤體與A1段等周圍血管重疊較明顯而需要結合3D-DSA明確。前交通動脈瘤伴有一側大腦前動脈A1不顯影時，無論行顯微外科夾閉治療還是血管內介入栓塞治療都必須保證前交通動脈通暢，否則可能出現一側大腦前動脈供血區腦梗死。采取顯微外科夾閉術治療前交通動脈瘤時，一般選擇優勢顯影側A1段那側開顱，有利于控制載瘤動脈減少術中動脈瘤破裂出血；選擇血管內介入栓塞術治療時，優勢顯影側A1段通常作為路徑血管，便于微導管準確到位瘤腔及栓塞術中隨時造影評估栓塞程度及并發癥發生情況。

研究表明［8－10］瘤體指向是前交通動脈瘤選擇治療方式的主要形態學標準。當A1段為上弧形、反橫“S”形或“近線”形自外上斜向內下方時，這些走行方式導致前交通動脈復合體［11］和前顱底之間的垂直距離縮短；發生前交通動脈瘤時，動脈瘤指向一般向下，瘤體與顱底、視交叉和視神經等粘連緊密，術中牽拉額葉時非常容易將瘤體拉破導致出血，且分離動脈瘤時容易損傷視交叉、視神經及其供血動脈，可并發視力、視野障礙，手術時需警惕。當A1段為下弧形、橫“S”形或“近線”形自外下斜向內上方時，這些走行方式造成前交通動脈復合體和前顱底之間的垂直距離延長；發生前交通動脈瘤時，動脈瘤指向一般向上，瘤體可能部分甚至全部嵌入一側或雙側直回中并粘連固定，不能強行牽拉，術中顯露動脈瘤困難，有時需要切除部分直回才能良好暴露動脈瘤，直回切除過多可并發記憶力降低及認知功能障礙。當極少數A1段自前外向后內走行及視交叉前置明顯時，因為前交通動脈后緣與終板間距縮短；發生前交通動脈瘤時，動脈瘤指向一般向后，瘤體較大時與終板、下丘腦結構及下丘腦供血動脈關系密切，導致分離困難，容易損傷下丘腦及其穿支血管，術后下丘腦反應重［12］。

前交通動脈瘤血管內介入治療中，微導管的選擇、導管頭在動脈瘤腔中的位置及其穩定性對于成功栓塞動脈瘤至關重要。當作為路徑血管的優勢顯影側A1段為“弧形”或“近線”形時，微導管蒸汽塑形［13］一般塑成“單彎”形狀即可順利到位瘤腔適合位置并保持適當的穩定性，微導管頭端彎曲長度依據動脈瘤大小和載瘤動脈直徑而定，彎曲程度根據瘤體與載瘤動脈之間的角度而定。當路徑血管A1段為“S形”時，若“單彎”塑形微導管，由于與“S形”的A1段不適應，導管頭到位瘤腔后穩定性不夠在彈簧圈栓塞過程中受到一定推力后則可能脫出瘤腔至載瘤動脈，此時導管頭常需塑成“雙彎”形狀，“雙彎”塑形主要是依據A1段的彎曲形式，當然還需綜合考慮動脈瘤大小、載瘤動脈直徑、瘤體與載瘤動脈夾角。當A1段以直角自頸內動脈發出且呈“S形”時，微導管通過頸內動脈分叉部較困難，微導絲常需多次塑形以導引微導管到位瘤腔內。

總之，術前仔細研究DSA全腦血管造影片，明確有無大腦前動脈A1優勢征、前交通動脈瘤的指向、優勢顯影側A1段形態及其與前交通動脈瘤指向的關系，對手術難點的評估，減少術中意外情況發生及降低并發癥均有十分重要的臨床意義。本研究樣本量偏小，故將A1段形態合并后進行統計學分析，以致不能系統研究A1段各形態與動脈瘤指向的關系，今后隨著大樣本、多中心研究，相信能得出更為具體的結果。

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