急性腦梗死患者血清胱抑素C水平與房顫的相關(guān)性☆

劉萍 羅本燕 張?bào)阌?/p>

腦卒中患者伴發(fā)房顫(atrial fibrillation，AF)的比例較高，與其他原因所致的缺血性卒中相比，房顫所致卒中往往起病急，病情相對(duì)更危重，預(yù)后不佳[1-2]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)腎功能受損患者多種心腦血管并發(fā)癥如卒中、房顫、充血性心力衰竭、心肌梗死、死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]，而房顫是腦卒中的重要病因之一，提示腎功能受損可能與房顫導(dǎo)致的腦梗死有關(guān)。胱抑素C(cystatin C，CysC)是一種用于評(píng)價(jià)早期腎功能損害的新指標(biāo)[4]，血清CysC水平升高與房顫的發(fā)生及腦卒中尤其是腦梗死風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)[3，5]。腎功能正常或輕度異常的急性腦梗死患者血清CysC水平與房顫的相關(guān)性研究報(bào)道甚少。本研究將對(duì)腎功能正常或輕度異常的急性期腦梗死患者進(jìn)行多因素分析，探索房顫與血清CysC的相關(guān)性，以利于臨床早期干預(yù)和判斷預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月至12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者253例，男149例，女104例，年齡范圍21～90歲。其中，合并房顫的患者40例，年齡范圍29～90歲，平均年齡(72.48±13.11)歲，非合并房顫患者213例，年齡范圍21～86歲，平均年齡(64.35±13.67)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②頭顱CT或MRI證實(shí)缺血性卒中；③出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征在 7 d內(nèi)[6]；④急性卒中 1 周內(nèi) eGFR ≥ 60 mL／(min·1.73 m2)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全病史；②既往有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，包括腫瘤、膠原病、代謝性疾病(除外糖尿病)等。所有研究對(duì)象經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查判定是否合并房顫。詳細(xì)記錄現(xiàn)病史、既往史等臨床資料，并進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)和 Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)評(píng)分。

1.2 生化指標(biāo)的檢測(cè) 所有對(duì)象均在發(fā)病7 d內(nèi)清晨空腹抽取肘正中靜脈血。進(jìn)行CysC、結(jié)算的腎小球?yàn)V過率、血清肌酐(SCr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白(CHDL)、低密度脂蛋白(LDL)、超敏 C反應(yīng)蛋白(hsCRP)等指標(biāo)檢測(cè)。使用免疫比濁法測(cè)定血清CysC，檢驗(yàn)試劑盒為北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司的CysC試劑盒，檢驗(yàn)儀器為日本Olympus公司全自動(dòng)生化分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用(x±s)表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。組間比較，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，如為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)；頻數(shù)資料或率的比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。用多因素Logistic回歸分析CysC與房顫的相關(guān)性并計(jì)算回歸系數(shù)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 除年齡、NIHSS、BI及住院時(shí)間外，急性腦梗死合并AF組與非合并AF組比較，性別、既往卒中史、吸煙、高血壓、糖尿病均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。其中，AF組患者年齡偏高，神經(jīng)功能損害程度更重，患者的生活質(zhì)量更低(見表1)。

2.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 急性腦梗死合并AF組CysC、TG、hsCRP均高于非合并AF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)。 兩組間 eGFR、SCr、CHO、HDL及 LDL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表2)。

2.3 CysC與房顫的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示CysC與年齡(相關(guān)系數(shù)r＝0.410，P＜0.01)、既往卒中史(r＝ 0.137，P ＝ 0.034)、糖尿病(r＝ 0.129，P ＝ 0.045)、 房顫(r＝ 0.273，P ＜ 0.01)、eGFR(r ＝ -0.159，P ＜ 0.01)、Scr(r ＝ 0.375，P ＜0.01)、TG(r＝ -0.227，P ＜ 0.01)顯著相關(guān)，與性別、高血壓、吸煙史、hsCRP、CHO、LDL、HDL 相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。校正年齡、既往卒中病史、糖尿病、eGFR、Scr、TG 后，CysC 與房顫的 r值為0.435(P＝0.04)。多因素Logistic回歸顯示CysC是急性腦梗死患者房顫的危險(xiǎn)因素(OR＝10.87，P＝0.02)。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)臨床資料的比較

表2 兩組患者生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

3 討論

CysC是一種用于評(píng)價(jià)早期腎功能損害的新指標(biāo)，多項(xiàng)研究表明其與心腦血管疾病關(guān)系密切。Ni等[5]發(fā)現(xiàn)高水平的CysC與發(fā)生腦卒中尤其是腦梗死風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，5年隨訪發(fā)現(xiàn)CysC與卒中、心血管事件、全因死亡正相關(guān)。Seliger等[7]的研究發(fā)現(xiàn)CysC較Scr與亞臨床腦梗死有著更為密切的聯(lián)系。橫向分析[8]發(fā)現(xiàn)血清CysC水平與房顫患病率成正比，以CysC為評(píng)價(jià)指標(biāo)的腎功能受損是發(fā)生房顫的獨(dú)立標(biāo)志物。但隨訪研究發(fā)現(xiàn)CysC和eGFR都不能作為新發(fā)房顫的預(yù)測(cè)因子[4]。上述研究均未指明血清CysC的檢驗(yàn)時(shí)間，且研究對(duì)象還包括 eGFR ＜ 60 mL／(min·1.73 m2)的患者，不利于組間比較。本研究首次對(duì) eGFR≥60 mL／(min·1.73 m2)的腦梗死患者在急性期的血清CysC分析發(fā)現(xiàn)，合并房顫者血清CysC濃度更高，NIHSS、BI得分更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)，提示急性期對(duì)腦梗死患者進(jìn)行CysC水平檢測(cè)有助于評(píng)估患者，尤其是對(duì)于合并房顫的患者。

CysC是反映GFR變化的理想標(biāo)志物[9]，因其能自由通過腎小球，在近曲小管被完全重吸收并分解代謝，且不被腎小管上皮細(xì)胞分泌，血清濃度受性別、年齡、疾病的病情影響較小。但近來有研究表明血清CysC濃度受年齡、體重指數(shù)、性別、吸煙及超敏CRP等多種因素影響。本研究發(fā)現(xiàn)CysC與eGFR、Scr有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，提示CysC是腎功能異常的良好指標(biāo)。合并房顫患者與對(duì)照組相比，eGFR、Scr無顯著差異，而前者血清CysC水平顯著高于后者，提示在腎功能無明顯異常時(shí)CysC敏感性更高，與既往研究結(jié)論一致。

CysC與卒中及房顫密切相關(guān)的可能原因如下：首先，CysC升高可能是卒中和心血管疾病的危險(xiǎn)因素，即能反應(yīng)高血壓、糖尿病等患病時(shí)間及嚴(yán)重程度；其次，本研究發(fā)現(xiàn)合并房顫的腦梗死患者h(yuǎn)sCRP濃度顯著高于對(duì)照組，與既往多項(xiàng)研究[10-12]結(jié)論一致，提示炎癥反應(yīng)在房顫所致急性腦梗死中發(fā)揮了一定作用[13]。另一方面，已有證據(jù)表明炎癥與腎功能異常有關(guān)，可能的機(jī)制包括促炎性細(xì)胞因子清除能力下降、內(nèi)毒素血癥、氧化應(yīng)激等[14]。故炎癥反應(yīng)可能是介導(dǎo)腎功能不全與房顫所致急性腦卒中的重要機(jī)制之一。第三，Bengtsson等[15]發(fā)現(xiàn)CysC與動(dòng)脈粥樣斑塊的消退和穩(wěn)定性有關(guān)，故CysC可能參與了動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程。本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死合并房顫患者TG水平明顯高于對(duì)照組，而其他血脂指標(biāo)組間無顯著差異，推測(cè)結(jié)果可能與多數(shù)患者服用他汀類藥物有關(guān)。第四，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RASS)是心血管和腎臟功能的主要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，RASS激活可能是腎功能不全與房顫相關(guān)的機(jī)制[16]。另一方面，腎素、血管緊張素、醛固酮升高可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)發(fā)生多種結(jié)構(gòu)改變，如心房和心室纖維化，左心房擴(kuò)大和左心室肥厚等，這種結(jié)構(gòu)的改變?cè)诎橛心I臟疾病的患者更常見，其發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)也就更大[4]。

本研究尚存在不足之處，首先，本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，沒有動(dòng)態(tài)觀察血清CysC水平隨患者轉(zhuǎn)歸的變化情況。其次，樣本量偏小，結(jié)果有待大樣本的長(zhǎng)期縱向研究加以證實(shí)。再次，本研究未能包含陣發(fā)性房顫患者，該部分患者腎功能與卒中的相關(guān)性也有待進(jìn)一步研究。

綜上，本研究首次將無明顯腎功能異常的急性腦梗死患者血清CysC水平依據(jù)是否合并房顫進(jìn)行分析，研究結(jié)果表明無明顯腎功能異常的急性腦梗死患者高血清CysC水平與房顫正相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)房顫患者的腎功能異常若能給予及時(shí)治療，可能有助于早期預(yù)防卒中事件的發(fā)生，并指導(dǎo)評(píng)價(jià)預(yù)后。

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