我院臨床用藥失誤分析及防范措施探討

陳 湘

(浙江省紹興市中醫院，浙江 紹興 312000)

用藥失誤(medication error，ME)是指在藥物的治療過程中，醫療專業人員、患者不適當地使用藥物而造成患者損傷的可預防的事件[1]。近年來，由醫療差錯引發的醫患糾紛呈上升趨勢，超過60%的醫療差錯與用藥失誤有關[2]。據美國的研究報告顯示，每年約有150萬人因此受到傷害，每年用于處理醫院用藥失誤所花的額外費用高達35億美元，估計這些傷害中至少有1/5是可以避免的[3]。因此，提高合理用藥水平，減少用藥錯誤已成為全球日益關注的問題。我國《醫療機構藥事管理規定》第二十一條指出，醫療機構應當建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監測報告制度。從2010年開始，我院嘗試開展用藥失誤監測。筆者現就收集到的相關數據進行統計和分析，總結出具體原因并提出相應防范對策，旨在提高醫務人員安全意識，防范各種失誤的發生。

1 資料與方法

資料來源于我院2010年8月至2011年8月記錄的350例用藥失誤資料。統計350例用藥失誤的類型及其構成比，分析可能導致這些失誤發生的具體原因，并提出有效的防范措施建議。

2 結果與分析

2.1 統計結果

結果見表1。

表1 用藥失誤對象分析

2.2 分析

我院發生的用藥失誤中，由醫生引起的比例最高，包括:劑量不當(35.00%)，即用藥劑量過大或過小，如兒童用藥劑量偏大等;擇藥失誤(18.43%)，存在禁忌證、已知變態反應而用藥致敏等問題，如糖尿病患者用加替沙星注射液靜脈滴注治療感染(說明書中規定糖尿病患者禁用此藥)，頭孢類過敏史患者用頭孢克肟顆粒口服等;聯合用藥不當(15.40%)，存在配伍禁忌的藥物合用，幾種含同一成分的藥物聯用，抗生素聯合使用不合理等;給藥頻次不合理(9.37%);給藥途徑不合理(3.23%)。這些失誤所占比例較大，說明醫生在開處方時存在較多不合理用藥情況。導致這些失誤產生的原因主要包括:醫生在輸入電子處方時沒有再次仔細審核所開處方;醫生專業知識的欠缺，藥物的各種信息不斷發展、更新，醫生若不能及時獲取最新藥物信息則會造成用藥差錯;醫生缺乏合理用藥意識或未權衡利弊的情況下盲目用藥;醫生在對患者診斷不正確或未綜合考慮患者個體因素導致擇藥不當。在藥物發給患者前以上用藥失誤絕大部分被藥師糾正，未對患者造成傷害，因此往往被醫院管理人員及醫務人員所忽視。但這類失誤發生最多，必須加以重視。

由藥師引起的用藥失誤占8.00%，包括:劑量錯誤，如計算錯誤、搞錯單位，有藥師在把“mg”換算成包時誤將2/3包計算成1/2包，造成幼兒服用超量;品項錯誤:如將2.5 mg非洛地平緩釋片錯給為5 mg非洛地平緩釋片，造成患者用藥失誤。導致這類失誤的原因主要有:藥師缺乏責任心，調配處方時沒有嚴格執行“四查十對”;藥品管理制度方面存在缺陷，如對易搞錯的藥品缺少提醒措施，效期管理混亂等;藥師自身專業知識、能力不足。

護士造成的用藥失誤占7.14%。發生多的為給藥時間不合理、給藥速度不合理、給藥操作不合理，如我院一護士在給患者輸液時未注意藥物之間配伍禁忌，造成頭孢哌酮針劑和奧硝唑藥液在菲林管中混合變色。發生這類失誤的原因包括護士管理制度執行不規范、護士醫藥專業知識不扎實以及與醫生、藥師之間缺乏溝通。

由患者引起的用藥失誤所占比例較小，這與不清楚患者是否發生了用藥失誤、數據不全有關。患者用藥失誤中，以患者未按時用藥、劑量錯誤和用法錯誤較常見。如我院一關節炎患者，在家中服用通絡開片時未遵醫囑每日1次、每次3粒服用，而按每日3次、每次3粒服用，造成了毒性成分馬錢子中毒。導致這類失誤的原因主要包括:患者大多缺乏醫藥專業知識及合理用藥意識，特別是門診患者不能及時得到專業的用藥指導服務;老年患者服藥依從性差，沒有正確指導，容易用錯藥。

3 防范措施

醫生、藥師、護士和患者都可能引起用藥失誤，因此防范用藥失誤應從診療過程的各個環節入手。醫生應提高自身診療水平，藥師和護士應嚴格執行操作規程并不斷完善自身專業知識，同時加強對患者的用藥指導。

加強培訓和宣教:醫院應結合醫師的規范化培訓，加強對診療規范、藥物應用指南等的培訓;印制處方集、藥訊、藥物手冊等并在院內網上公布合理用藥信息、用藥安全信息等，通過各種渠道更好更快更全面地為臨床和患者提供藥學信息;門診藥房可設立用藥咨詢處，由資深藥師負責咨詢，有利于患者安全有效地使用藥品。

充分應用現代化信息技術:如能借助各種合理用藥監測系統(如處方審查系統、藥物相互作用檢測系統、自動輸液系統等)，實現全方位的用藥質量監控，將有效減少因醫生對藥品信息不熟悉和護士在配制藥品時出現的用藥失誤。因此，醫院需進一步加強對以患者為中心的信息化管理系統的建設投入。

建立臨床藥師制:充分發揮臨床藥師在防范用藥失誤中的作用，開展處方點評工作，對不合格處方進行公示并對責任人予以處罰;建立藥品動態監測體系，減少藥品濫用，切實規范醫生處方行為。

開展用藥失誤監測:重視用藥失誤，鼓勵工作人員報告用藥失誤，可借鑒美國、加拿大等國用藥失誤報告系統的經驗，并結合我國實際情況建立用藥失誤報告系統。通過對用藥失誤信息的分析和評價，促進醫、藥、護協同工作，對發生率高的部門作現場調研，總結原因，建立從用藥失誤中學習的機制，防止用藥失誤的重復發生。

用藥失誤實際上是在重復發生，防范的唯一途徑是收集用藥失誤事件，找出其原因并制訂相應對策[4]。通過開展用藥失誤監測，能客觀反映臨床用藥失誤情況，并針對性地制訂一系列防范措施，可有效防范用藥失誤，保障患者的用藥安全。防范用藥失誤，需要醫務人員、醫院和衛生行政部門協同工作，共同努力。

[1]吳方建.醫療機構的用藥失誤及防范[J].中國藥師，2007，10(4):333.

[2]劉玉平，張曉峰.用藥失誤的危害及防范[J].中國醫藥導報，2008，5(20):137.

[3]安 琪.醫院用藥差錯信息分析及預防措施探討[J].中國執業藥師，2011，11(8):26.

[4]明 星，周 立.臨床用藥失誤的國外研究進展[J].解放軍護理雜志，2008，9(25):49.