1例腎功能不全患者使用替考拉寧的用藥分析

俞婷婷，趙 蕊

(1.浙江中醫藥大學附屬第三醫院藥劑科，浙江 杭州 310009; 2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院藥劑科，浙江 杭州 310016)

替考拉寧是繼萬古霉素之后治療多重耐藥革蘭陽性菌感染的重要抗菌藥物，其抗菌譜包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCoN)。筆者通過1例腎功能不全患者使用該藥的分析，為臨床用藥提供參考。

1 病例概況

患者，男性，57歲，身高175 cm，體重 60 kg，2011年8月 23日行“剖腹探查+結腸次全切除+回腸造瘺術”，術后入重癥監護室(ICU)治療，診斷為感染性休克(彌漫性腹膜炎)、乙狀結腸腫瘤伴閉袢型腸梗阻(結腸壞疽;結腸次全切除+回腸造瘺術后)、腎功能不全、凝血功能障礙等。患者于2011年8月24日凌晨入ICU時急性腎衰竭，立即行連續性血液凈化(CRRT)治療。2011年8月30日起行間歇血液透析(血透)治療(見表1)。患者入ICU時感染性休克，立即予亞胺培南西司他丁聯合替考拉寧抗感染，并根據肌酐清除率調整劑量(見表1)。2011年8月26日感染性休克得到糾正。2011年9月1日臨床表現好轉，停用抗生素。2011年9月2日轉專科繼續治療。

2 腎功能評估

替考拉寧在體內很少代謝，80%以上的給藥量在16 d內以原形經腎臟排出[1]。準確測定腎小球濾過率(GFR)是正確使用腎臟排泄藥物的前提，但因GFR測定較復雜，目前常采用公式法或內生肌酐清除率(Ccr)來替代。建議的公式有傳統估算Ccr的Cockcroft－Gauh(CG)公式和估算GFR的簡化MDRD公式兩種。通常Ccr值要高于GFR值，兩者的線性關系為GFR=0.807 6×Ccr+15.207，r=0.851 4[2]。當 GFR＜ 60 mL/(min·1.73m2)時，MDRD公式優于CG公式[3]。

簡化MDRD公式:eGFR[mL/(min·1.73m2)]=32 788×血肌酐(μmol/L)－1.154×年齡－0.203×(女性 ×0.742)×(中國人 ×1.233)

本例患者腎功能較差，體表面積恰好為1.73 m2，較適合簡化MDRD公式評估腎功能，具體見表1。

表1 患者血肌酐、eGFR與替考拉寧劑量表

3 用藥分析

3.1 抗菌藥物選擇

感染性休克患者在診斷嚴重感染后1 h內，應立即予靜脈抗生素治療。早期經驗性抗感染治療應根據社區或醫院微生物流行病學資料，采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力[4]。繼發性腹膜炎的病原體通常為腸桿菌科、擬桿菌屬、腸球菌及銅綠假單胞菌(3% ～15%)等[5]，多為混合細菌感染，故立即予替考拉寧聯合亞胺培南西司他丁進行廣覆蓋治療。

替考拉寧為新型糖肽類抗菌藥物，可廣泛滲透入各組織中，療效與萬古霉素相似，對鏈球菌的活性大于萬古霉素，耐萬古霉素的腸球菌中具有VanB，VanC，VanE表型的腸球菌對替考拉寧仍保持敏感[6]。國外臨床資料[7]顯示，替考拉寧的不良反應明顯少于萬古霉素。替考拉寧腎損害發生率為6.9%，萬古霉素為11.4%[8]。因此腎功能不全患者宜選用替考拉寧。

3.2 替考拉寧給藥方法及劑量調整

有研究證實，治療多重耐藥革蘭陽性菌引起的中重度感染，替考拉寧最低血藥濃度(Cmin)應大于10 mg/L方能達到理想的治療效果;對于耐甲氧西林葡萄球菌感染引起的心內膜炎、敗血癥及化膿性關節炎，替考拉寧 Cmin應大于20 mg/L。在抗感染治療的早期階段，替考拉寧如果沒有達到有效治療濃度以上，可能會對最終治療效果產生影響;在低于有效治療濃度的情況下，會誘發細菌耐藥和治療失敗[9]。目前推薦采用負荷給藥方式，以期使替考拉寧 Cmin快速達到10 mg/L以上，即嚴重感染時負荷量為1次0.4 g，每12 h給藥1次，共給藥3次;維持量為1次0.4 g，1日1次。腎功能受損患者，前3次仍按常規劑量給藥，第4次開始根據Ccr調整用量:輕度腎功能不全者(Ccr 40～60 mL/min)，按常規劑量，隔日1次，或劑量減半，1日1次;嚴重腎功能不全者(Ccr＜40 mL/min)，按起始劑量給藥，每3日1次，或按常規劑量的1/3給藥，1日1次[1]。腎功能不全患者對替考拉寧的清除和其Ccr及采用的血液凈化方式密切相關，CRRT能清除本藥，血液透析不能有效清除本藥[10]。

本例患者采用負荷劑量給藥(0.4 g，每12 h給藥1次，共3 次)后，CRRT 治療期間(8.26～8.28)的 eGFR 為 34.17～67.67 mL/(min·1.73m2)，予替考拉寧 0.2 g，每日 1 次給藥，期間僅有一次短期試停 CRRT時(8月26日至27日，24 h)eGFR＜40 mL/(min·1.73m2)，對替考拉寧的排泄影響不大，故未予調整劑量。2011年8月30日上午8時，患者eGFR為26.8 mL/(min·1.73m2)，雖然下午就行血透治療，但因替考拉寧不能通過血透清除，無論測得的肌酐值如何，均需按嚴重腎功能不全給藥，建議醫師將替考拉寧的劑量調整為0.4 g，每3日1次，醫師采納建議(表1)。2011年9月1日，患者病情好轉，停用抗生素。

替考拉寧的治療效果和血藥濃度密切相關，不論腎功能正常與否，均需采用負荷劑量給藥;當腎功能不全時，需根據Ccr調整劑量，且CRRT與間歇血透時劑量調整略有不同;替考拉寧不良反應小，安全性高，無需常規進行血藥濃度監測。對于腎功能不全患者，為了明確 Cmin能否達到治療水平，同時為了避免藥物在體內蓄積中毒，尋找理想的維持劑量對腎功能不全患者進行替考拉寧治療藥物濃度監測，是非常有必要的。

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